未足月胎膜早破的研究进展

来源:未足月胎膜早破的研究进展作者:王筱妍1,祁文瑾2[ 通讯作者:祁文瑾,女,副主任医师,博士,博士研究生导师;E-mail:wenj浏览数:1534 

王筱妍1,祁文瑾2*

1 昆明市延安医院 云南省昆明市盘龙区 650051; 2 昆明医科大学第一附属医院 云南省昆明市五华区 650032

【摘要】未足月胎膜早破(Preterm premature rupture of the membranes,PPROM)是指妊娠20周后,满37周之前,胎膜在临产前发生破裂。PPROM发生率占所有妊娠2%-3.5%,孕周越小,围产儿预后越差。因为羊膜腔与外界相交通,且羊水处于持续渗漏状态,除了引起羊水减少以外,还增加羊膜腔内感染的风险,可导致早产、胎盘早剥等,围产儿的病死率明显升高,是产科较为常见的并发症之一,严重威胁孕产妇及围产儿的生命安全。因此,掌握其发病的病因、发病机制,早期诊断,早期做出更合适的诊疗计划,能显著减少孕产妇的感染率,并提高围产儿的预后。近些年,对于胎膜早破的研究逐渐增多,现就未足月胎膜早破的临床诊断及研究进展进行综述。

【关键词】未足月胎膜早破病因进展

1 病因及发病机制

1.1 感染

研究发现感染是PPROM发生的主要原因之一,尤其是生殖道感染[1]。细菌产生蛋白酶、胶质酶及弹性蛋白酶,这些酶可以直接降解胎膜的基质和胶质。炎症反应后产生各种炎性介质,导致组织水肿,脆性升高,胎膜抗张力降低而出现破裂。当胎膜破裂之后,细菌将感染宫腔,而引起宫内感染。其中,以B族链球菌造成的感染危害最大。

1.2 胎膜自身改变

   胎膜由羊膜、绒毛膜及两者之间的基质所组成。当胎膜完整时,羊膜腔内羊水充足可以保护胎儿的安全,防止生殖道上行感染。胎膜在妊娠中期之后生长终止,随着妊娠时间进展,妊娠晚期时胎膜逐渐变薄,一旦出现宫内压力增加或合并感染时,即可引起胎膜早破。

1.3 子宫颈关闭不全

子宫颈先天发育不全及后天因素导致宫颈内口的括约肌功能丧失致使其松弛。当宫内压力增加,胎膜进入已扩张的内口,呈楔形的形态又扩张至宫颈外口,使胎膜暴露于阴道,极易引起感染及引起破裂。

1.4 羊膜腔压力升高、胎位异常、营养因素及其他因素

   多胎妊娠、羊水过多时,羊膜腔内压力显著升高,胎位异常(如臀位、枕后位)等时,胎膜受压不均,易导致胎膜早破;缺乏维生素C、锌等时,胎膜抗张力降低,易导致胎膜早破。多种细胞因子(如IL-6IL-8INF-α等)升高,可激活溶酶体酶,破坏羊膜组织引起胎膜早破。医疗操作不当、妊娠晚期频繁的性生活等均可导致胎膜早破。

2 诊断

对于未足月胎膜早破的诊断,主要依赖于临床症状及实验室检查,孕妇感较多液体自阴道流出,且有少量持续流液,并伴有不同程度腹痛,在腹压增加时,流液增多,液体中可见胎脂、胎粪污染[2]。定性研究及诊断则主要依靠实验室检查。

2.1 阴道分泌物PH值测定

   羊水PH值为碱性,约7.0-7.5,正常阴道液PH值为4.5-5.5。若使用硝嗪试纸测阴道液PH值≥6.5时,可初步怀疑胎膜早破。当阴道液中混入血液、精液、尿液、宫颈黏液或标本被细菌感染时,可出现假阳性。但当羊水量较少时,又会表现为假阴性。故而,阴道液PH值测定相对误差较大[3]

2.2 羊水结晶形成试验

因羊水含有无机盐等成分,一般阴道液涂片后呈羊齿状结晶时高度怀疑胎膜早破[4]。但当胎膜早破发生超过4h后,易出现假阴性。

2.3 阴道液人绒毛膜促性腺激素测定

   随着以阴道液中的β-hCG 25 U/L作为诊断胎膜早破的临界值临床研究的不断进展,发现随着妊娠进展,诊断的准确率逐渐升高[5]。但本测定方法需要较多的阴道流出液,对于量少的患者不太适用。临床应注意掌握适应症。

2.4 甲胎蛋白

随着分子生物学研究不断开展,有较多学者发现阴道流出液甲胎蛋白增高时,早产胎膜早破的发生率显著升高[6]Shahin[7]研究表明在胎膜早破患者的阴道液中,甲胎蛋白、β-hCG和催乳素均可作为胎膜早破的诊断指标,且甲胎蛋白的诊断准确率最高,认为测定甲胎蛋白可作为诊断胎膜早破的可靠指标用于临床。

2.5  B超及羊膜镜检查

  羊膜镜检查为有创检查,可导致宫腔感染,临床上不推荐使用。B超检查为无创、无辐射的检查,可获取羊水指数或羊水前后径,但受其他因素影响而仅可作为参考,不可独立诊断,但临床研究表明B超检查可联合早期PAMG-1PH测试等作为诊断胎膜早破的重要指标,可以有效预防孕妇发生胎膜早破,值得临床推广应用[8]

3 治疗

   依据孕周、胎儿发育情况及有无感染,处理方法分为期待疗法和终止妊娠。孕周越小,胎儿死亡率较高且并发症较多,建议终止妊娠。孕周超过28周者,若无感染及胎儿窘迫等迹象,为了提高胎儿存活率,可试行期待疗法,同时给予抗感染及促进胎肺成熟等治疗。胎儿结局与孕周、胎儿发育情况及有无感染密切相关[9]

3.1 期待疗法    

3.1.1 一般处理

   绝对卧床休息,保持外阴卫生清洁,防止细菌感染,尽量避免增加宫腔内压引起羊水外流。未足月胎膜早破者中有7.7%-9.7%破口可愈合[10]

3.1.2 预防感染

研究表明感染是导致胎膜早破的主要原因之一,积极合理的抗感染治疗或预防性抗生素治疗可预防上行感染及有效降低宫内感染、产褥感染及新生儿败血症的发生率[11]。临床上可选择广谱抗生素(如:青霉素及头孢类),此类抗生素相对安全且容易通过胎盘屏障进入羊水。美国国立儿童健康与人类发育研究所制定了抗生素的7天给予方案,即:前两天静脉给药,之后五天改用口服。而Sally[12]研究表明:静脉给药后给予五天口服抗感染组与给予一天抗感染治疗组孕周延长中位数时间、绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎无明显差异。

3.1.3 宫缩抑制剂的应用

PPROM患者使用宫缩抑制剂的主要目的是延迟分娩,为促进胎肺成熟争取更多的时间。而应用宫缩抑制剂需严格把握指征:1、无药物禁忌;2、胎儿健康且可继续妊娠;3、早产诊断明确;4、宫颈扩<100px5、孕周在24-34周之间。

目前,宫缩抑制剂分为6类:β-受体兴奋剂、硫酸镁、前列腺素合成抑制剂、钙离子拮抗剂、催产素受体拮抗剂、一氧化氮供体。最为常用的为硫酸镁和β-受体兴奋剂。使用宫缩抑制剂最大的好处在于延迟分娩,提供了胎儿使用糖皮质激素促进胎肺成熟的机会。但当孕周35周以上的PPROM时,不建议常规使用宫缩抑制剂及维持治疗。

3.1.4 促胎肺成熟

   产前糖皮质激素的应用减少了新生儿呼吸窘迫综合征等并发症,目前较多学者选择倍他米松治疗。Sen[13]的研究表明:产前给予糖皮质激素组新生儿死亡率、脑室内出血、临床风险指数评分等比未给予激素组降低,而Agar评分均高于未给予激素组。所以,对于几小时内可能临产的34周前的孕妇仍应给予糖皮质激素治疗。Lee[14]研究认为产前给予多个疗程的糖皮质激素治疗并不能改善围产儿结局,远期是否对于早产儿存在影响仍需进一步考证。

3.1.5 羊膜腔内灌注

   通过羊膜腔内直接注射生理盐水或林格氏液,可以稀释粪便污染,增加羊水量,从而保护新生儿,改善其生存环境,有效减少脐带受压等并发症及围产儿的死亡率。张媛等[15] 研究认为未足月胎膜早破临床上发病率较高,采用经腹羊膜腔灌注手术治疗效果理想,值得推广应用。

3.1.6 羊膜腔封闭法

   羊膜腔封闭疗法采用封闭材料可使未足月胎膜早破患者的羊膜腔重新处于封闭状态,延长患者孕周及提高新生儿器官成熟度,能有效减少羊膜腔感染,使羊水量恢复正常,预防胎儿发育迟缓、胎儿畸形的发生。但国内暂无统一的封闭疗法适应症,我国该方法仍处于体外实验阶段,仍然需要大样本的研究。

3.2 终止妊娠

    当早产已经不可避免时,应该综合评估,协助产妇选择合适的分娩方式。28-32周,经阴道分娩容易,且成活率高,但仍有可能导致其他并发症(如胎头骨不能耐受挤压导致颅内出血等);33周以上,无剖宫产指征时应该试行阴道分娩。若试产过程中,出现羊水污染、臀位、胎儿宫内窘迫等时,应予手术分娩。

4. 总结

综上所述,导致PPROM的因素很多,一旦出现后,对产妇、胎儿、新生儿都有极大的生命威胁,处理较为困难。近年来,临床上对于未足月胎膜早破的诊断及治疗相关研究较多,取得了许多成果,且诊断手段及治疗方案也多样化,但仍然没有统一的诊断及治疗标准。故而,对于未足月胎膜早破患者,应该加强监测,密切关注患者生命征、症状及临床表现,从而制定更为合理的治疗方案,提高产妇及胎儿的生命安全。

参考文献

[1]张瑞雪, 杨海澜, 籍静茹. 611例胎膜早破危险因素及妊娠结局的临床回顾性分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2014(01):53-56.

[2]王君莲, 孙江川, 常淑芳. 未足月胎膜早破的治疗进展[J]. 重庆医学, 2014(15):1951-1953.

[3]刘卫芳. 90例胎膜早破产妇的临床分析[J]. 中国医学创新, 2011,08(4):40-41.

[4]王丽萍. 546例胎膜早破临床分析[J]. 中国妇幼保健, 2008(03):431.

[5]徐玲玲, 鄢盛恺. 胎膜早破的实验室诊断进展[J]. 国际检验医学杂志, 2006,27(7):627-629.

[6]易媛媛, 其木格, 苏日娜. 检测阴道液HCGAFP水平诊断胎膜早破的临床价值[J]. 内蒙古医学杂志, 2008,40(7):794-797.

[7]Shahin M, Raslan H. Comparative study of three amniotic fluid markers in premature rupture of membranes: prolactin, beta subunit of human chorionic gonadotropin, and alpha-fetoprotein.[J]. 2007,63(4):195-199.

[8]李红霞, 余雪梅, 高玲. 超声检查联合早期PAMG-1pH测试对预防胎膜早破的效果分析[J]. 转化医学电子杂志, 2017,4(1):48-50.

[9]张林东, 李丽, 崔世红, . 未足月胎膜早破449例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志, 2009,10(3):196-199.

[10]李玮, 漆洪波. 未足月胎膜早破的研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2005,8(1):57-59.

[11]朱静维, 周华, 李周. 足月胎膜早破产妇与新生儿感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2014(12):3067-3069.

[12]Sally Y S, Annette M M, Bonnie C, et al. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes.[J]. American journal of obstetrics and gynecology, 2003,189(3).

[13]S S, A R, SD F. Efficacy of a single dose of antenatal steroid in surfactant-treated babies under 31 weeks'gestation[J]. 2002,12(05):298-303.

[14]MJ L, J D, D G, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2004,103(2).

[15]张媛, 张源凤. 经腹羊膜腔灌注术治疗未足月胎膜早破的临床效果观察[J]. 中国当代医药, 2015(7):93-95.


期刊信息

期刊名称:医药卫生

主   管:科技部西南信息中心

主   办:重庆维普资讯有限公司

国内刊号:CN 50-9212/R

国际刊号:ISSN 1671-5608

每期定价:人民币20元

邮编:100048

联系QQ:734238644

投稿邮箱:yywszzbjb@163.com

编务部电话:010-56592286

   

     



会员登录
登录
其他帐号登录:
在线客服
 工作时间
周一至周五 :8:30-17:30
 联系方式
编辑:010-85934025