南红梅教授治疗失眠临床经验

【摘要】 失眠通常指入睡困难或维持睡眠障碍,导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生物需要。随着社会的发展，生活节奏的加快，失眠的发病率逐年增加，不仅影响了人们的生活和工作，而且长期失眠的患者会诱发多种疾病。因此，探讨失眠的有效治疗，刻不容缓。

【关键词】   失眠 不寐 肝郁证   医案   南红梅

    南红梅   硕士研究生导师   从事临床工作20余年 ，临床经验丰富，笔者随导师出诊，发现导师在治疗失眠上以疏肝为治疗原则，疗效显著，现将一则医案分享如下。

    1、典型医案

1.1诊疗过程

初诊：张某，女，28岁，2019年3月14日。

主诉：失眠2个月，加重3天

现病史：患者于2个月前，因与男友吵架后出现失眠多梦，未治疗，自行调节后未见缓解。3天前，失眠症状加重，甚至彻夜不眠，严重影响了日常生活和工作，今为求中医药治疗来我院门诊就诊。现症：失眠，急躁易怒，伴头晕头痛，纳差，善太息，大便照前干燥，小便正常，未见恶心、呕吐等。

诊查：舌红苔黄，脉弦数

中医诊断：不寐—肝郁化火证

治法：疏肝泻火，镇心安神

处方：

柴胡20g      郁金20g     陈皮20g 炒枳壳20g

淡豆豉30g     首乌藤50g   茯神20g     龙胆草15g  

黄芩15g   琥珀末7.5g(单包)   炒酸枣仁30g炙远志15g  

合欢花20g     川芎20g    醋香附20g   龙骨30g   

牡蛎30g      栀子15g   珍珠母20g

7付 水煎服 每日1付，早晚分服。注：琥珀末晚上服。

二诊：2019年3月21日。患者自诉服药后，失眠症状明显好转，精神状态改善，头晕头痛减轻，大便正常，但仍有善太息症状。舌质淡，苔薄白，脉弦。药已对症，疗效显著，暂不更方，仍拟前方加减。前方去龙胆草、黄芩，加佛手20g、百合20g。并给与心理疏导。

三诊：2019年3月28日。患者目前睡眠良好，无头晕、头痛，饮食正常，大小便正常，近1周未出现善太息症状。舌质淡，苔薄白，脉弦。可暂停方药治疗，给予心理疏导，鼓励患者参加户外活动，积极乐观地对待工作和生活，养成良好生活习惯。

1.2本方配伍特点：

方中柴胡苦辛微寒，归肝胆经，功善条达肝气而疏肝结，故为君药。香附微苦辛平，入肝经，长于疏肝理气止痛；川芎味辛气温，入肝胆经，能行气活血，开郁止痛，二药共助柴胡疏肝解郁，且有行气止痛之效，共为臣药。酸枣仁、远志、茯神补心安神定悸。龙胆草、黄芩、栀子苦寒，清肝泻火；淡豆豉除烦，宣发郁热，与栀子同用，共奏解郁除烦之效。佐以陈皮理气行滞而和胃，入肝行气；枳壳行气止痛以疏理肝脾；郁金活血止痛行气，清心凉血解郁。患者不寐较重，故给予合欢花解郁安神，首乌藤养血安神，龙骨、牡蛎、琥珀粉镇惊安神。本方疏肝药与安神药相配，如是肝气得疏，肝郁得解，心神得宁，睡眠功能可恢复。

2、从肝论治的理论基础:

《素问·五脏生成论》曰：“故人卧，血归于肝，目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”对此，唐荣川更有体会，他在《血证论·卧寐》中指出：“人寤则魂归于目，寐则魂归于肝。”说明睡眠的昼夜节律与肝有关系，睡眠节律性的调控，是通过肝藏血来完成的。肝通过“藏血”的生理功能来调节各脏腑组织器官血流量而起到对睡眠的调节作用。肝主疏泄，中医理论认为，肝“主情志，乃将军之官，谋虑出焉”。肝之疏泄失常，可以导致情志异常，使心神不安；肝郁日久化火，可内扰心神。如果五志过激，劳逸起居失度等各种原因，亦可促使肝郁气滞，互为因果，恶性循环。总之，肝主疏泄功能失常，郁久化火，破坏人体情志的调节，人就不能按时睡眠。此外，肝之疏泄失常，还可使肝气不畅，影响到肝的藏血功能，导致人静血不能归于肝脏，而失眠。因此，肝脏功能失调是失眠的重要原因。

3.1不寐的中医历史沿革：

祖国医学对不寐的认识较早，其病名首见《难经》，在古代文献中，“目不瞑”、“不得眠”均为不寐的病名，且对不寐的病因、症状、治疗等方面相关的记载却相当丰富。在中医学中，主要将其归类于心系疾病的范畴。

春秋战国时期，在长沙马王堆汉墓医书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》是最早出现有关不寐的记载，如“（巨阴）脉:是胃脉也，……不食，不卧，强欠，三者同则死。”；“足厥阴脉……不得卧，又烦心，死”。《内经》中可见不少关于不寐的论述，其中《素问》11篇，《灵枢》8篇。分别对不寐的病因病机，症状表现及治则治疗有较详细的论述。

秦汉时期，《难经》是最早出现“不寐”之名的文献，对不寐的论述有4处，如《难经·四十六难》中“老人卧而不寐，少壮寐而不痞。”汉·张仲景在《伤寒论杂病论》中，多将不寐称为不得眠和不得卧，并对不寐的治疗有了详细的论述，如“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，……，干姜附子汤主之”等。

隋唐时期，古人对不寐有了进一步的认识。目前现存最早分类记述不寐的书籍为隋·巢元方著述的《诸病源候论》，将不寐分为大病后不得眠候、霍乱后烦躁卧不安候、虚劳不得眠候、伤寒病后不得眠候四种。唐·孙思邈在《千金要方》中论述了不寐与五脏的病机关系，如“脏不足则魂魄不安”。唐·王煮所著《外台秘要》中首次记载了“失眠”一词。

宋元明清时期，宋·许叔微著述的《普济本事方》中写到“人卧魂归于肝，神静而得寐”强调了肝魂与睡眠的关系；金·张从正从情志论不寐；金·李东垣从脾胃论不寐；元·朱丹溪从郁、火、痰论不寐；金·刘完素从火论不寐。金元四大家对不寐的辨治既有对传统医学典籍的传承，又有各自流派的特点。明·张介宾在《景岳全书》中提到“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”进一步拓展了不寐的心肾不交理论。

现代许多医家形成了中西相参的生理病理观，对不寐的认识有了新的发展，如王宏翰在《医学原始》中首次提出了睡眠由脑所主的观点。但总体来看，现代医学承袭了古代论述不寐的理论主张，心神主导不寐的认识仍然被大多数医生认同，占主导地位。

由上可以看出，中医学对于不寐的认识，起源于春秋战国，发展于秦汉，完善于唐宋，而鼎盛于金元明清。中医学对于不寐的认识源远流长，对于治疗不寐已经有了十分丰富的经验和有效的手段。

3.2现代医家对失眠的认识：

2008年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》^[1]，将失眠分为6型，肝火扰心证、痰热扰心证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心胆气虚证及心肾不交证。治疗以疏肝泻火、清化痰热、和胃降逆、活血化瘀、补益心血、益气镇惊、交通心肾。对于肝郁化火证，潘晓蓉教授^[2]认为肝为调节情志之要脏，肝气不舒或暴怒伤肝致气机郁滞或气郁化火是导致失眠的重要原因。故治疗上以疏肝、养肝、宁心为治疗原则。涂媚^[3]收治的102例失眠症患者作为研究对象，探讨龙胆泻肝汤治疗失眠症的临床效果，其临床总有效率是92．16％。任大为^[4]使用龙胆泻肝汤化裁治疗肝郁化火型不寐，治疗组临床疗效有效率为96.7％。

4、心得体会：

治疗不寐，南红梅老师立法用药屡屡奏效。本证患者多因情志所伤，郁怒不畅，使肝使调达，气郁化火，心失所养，神失所藏。中医认为：肝主藏血，对应着“五神”中的魂。入夜后，魂入肝，人就进入了正常的睡眠。倘若肝火过旺或肝郁气滞，魂魄就易失潜藏，难以入睡。

不寐的病人，常有各种诱发因素，因此除药物外，南红梅主任注重用心理疏导，故临证时，治疗因情志刺激而致病者，既疗人之疾，又疗人之心，积极劝导患者保持心情乐观畅达，消除患者焦虑和紧张情绪，激发患者主观能动性，鼓励患者养成良好生活习惯，从而提高临床疗效。

参考文献：

[1]中华中医药学.中医内科常见病诊疗指南.北京:中国中医药出版社,2008年.25.

[2]沈碧胜,程微尹.潘晓蓉教授“从肝论治”不寐症临床经验[J].亚太传统医药,2017,15（13）:23-24.

[3]涂媚.龙胆泻肝汤加减治疗失眠症的效果研究[J].中医临床研究,2017,28（9）:82-84.

[4]任大为.龙胆泻肝汤加减治疗不寐30例临床观察[J].湖南中医知志,2018,02（34）:44-45.

作者简介：刘洪雪（1989.10-），女，吉林省梅河口市人，汉族，在读硕士研究生。研究方向：中医内科学（脑病方向）。

    南红梅（1971.03-），女，长春市人，汉族，医学硕士，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医内科学（脑病方向）。