成功救治口服浓硫酸自杀患者1例

1．病例介绍

患者，男，48岁，因欲自杀口服浓硫酸约70ml，感口咽部剧烈烧灼痛及明显腹痛，无恶心、呕吐、腹泻，服酸1h后于当地医院给予口服牛奶及静脉输液保胃治疗，仍疼痛明显。服酸4h后就诊于我院急诊，查体：T37.0℃，P127次/分，R20次/分，BP96/67mmHg，神志清，语言欠清晰，查体合作，口腔黏膜大面积充血、糜烂，颜面部及双侧手背皮肤均可见硫酸灼伤后皮损。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：白细胞计数 46.22*10⁹/L,中性粒细胞计数 36.95*10⁹/L,红细胞计数 5.84*10¹²/L,血红蛋白 189.00g/L,血小板计数 357.00*10⁹/L；C反应蛋白 86.97mg/l；血气分析:PH <6.80，氧分压 132.0mmHg,二氧化碳分压 20.0mmHg,乳酸 7.60mmol/L；D-二聚体 6160.00 ng/ml；尿常规:隐血3+ ,红细胞计数 2648.10/ul,蛋白 2+；胸部CT：食管壁明显增厚；全腹部CT：胃壁增厚伴局部密度减低；腹腔积液；小肠结肠扩张积液伴液气平，肠梗阻可能性大；双肾周积液；盆腔积液。给予静脉滴注碳酸氢钠、质子泵抑制剂等对症处理后收入重症医学科，给予气管切开插管、重症监护、纠正酸中毒、耐信联合乙己苏抑制消化液分泌、气道雾化、甲强龙40mgqd静滴、贝复新外敷灼伤皮肤、口腔护理、胃肠减压、邦达抗感染、口服纯牛奶及硫糖铝混悬凝胶、补液、镇痛、输注血浆等，复查PH 7.30。患者病情危重，多学科会诊：暂无特殊干预措施，积极对症治疗。行深静脉穿刺置管，给予静脉营养、监测中心静脉压、血液滤过、CRRT（持续性肾脏替代疗法）治疗。入院第2天，患者体温38.0℃，胃肠减压引流出330ml暗红色血性液体，大便潜血阳性；尿量少，肾功能持续变差，继续上述治疗。第4天，查肌红蛋白 239.30ng/ml；B型利钠肽 1177.60 pg/ml；胸部CT：双侧胸腔积液较前增多，肺门有渗出，不除外肺水肿；心脏超声无明显病变。考虑肺部感染加重所致，继续抗感染、控制液体入量；加用血必净缓解全身炎症反应；低分子肝素抗凝。第5天停激素。第6天体温39.2℃，出现恶心，呕吐暗红色血性液体，血压98/70mmHg，心率123次/分，诉口渴，予暂停CRRT，补液、抗感染。第7天呕血加重，血红蛋白 60.00 g/L，血压90/51mmHg，心率122次/分，平均动脉压<65mmHg，考虑失血性休克，予停用低分子肝素，给予去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，善宁持续静脉泵入，巴曲亭止血，输注红细胞。第11天复查胸部CT、全腹部CT示均较前好转。期间监测血常规、肝肾功，积极成分输血、输白蛋白，日均输4-6单位红细胞维持血红蛋白在80g/L左右约1周。第22天，导管尖培养示：产气肠杆菌,屎肠球菌,为耐药菌，考虑存在血管内置管且肠道黏膜屏障受损，据药敏结果加用美罗培南、替考拉宁抗感染。第24天血红蛋白较稳定，胃管引流液未见血性，考虑暂无活动性出血，予肠内营养支持。第27天拔除静脉导管，逐步停用镇痛药物；弹力袜、压力泵、低分子肝素联合预防血栓，重组人促红素升红细胞。第29天，行下肢血管超声未见血栓，嘱肢体活动，被动锻炼；流质饮食，停美罗培南、替考拉宁。第31天仍有柏油样便，白细胞计数 14.51*10⁹/ L,中性粒细胞计数 9.92*10⁹/ L,血红蛋白 83.00g/L，C反应蛋白 19.70mg/l,血红蛋白稳定，考虑消化道出血已控制，给予肠内营养联合少量半流质饮食。第32天，患者无发热，口腔内皮损伤明显改善，腹肌稍紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，气管切开更换为金属套管并堵管。第34天可半流质饮食，嘱少食多餐、适度运动，拔除气管插管。入院第40天，正常流质饮食，病情平稳，好转出院。

2．讨论

浓硫酸指质量分数大于或等于70%的硫酸溶液，是一种高沸点、难挥发的，具有吸水性、高腐蚀性和强氧化性的强酸^[1],可经呼吸道、消化道及皮肤黏膜吸收，治疗困难，致死率高^[2]。酸中毒一般有4种损伤模式：皮肤烧伤、眼部烧伤、吸入损伤、吞食损伤，当其与机体组织接触，可致组织凝固坏死、解体和纤维化^[3]。口服强酸初期可致口咽部剧烈烧灼痛，消化道黏膜充血、糜烂，口渴、恶心、呕吐，腹痛、腹泻；吸收入血可致酸中毒、肝肾损害。后期可致胃穿孔、食管狭窄^[4]。通过摄入强酸自杀较为罕见，口服大量浓硫酸被成功救治的病例报道也较少。强酸摄入、洗胃及禁食状态均为胃穿孔的风险因素，为减少该患者胃穿孔发生的可能性，治疗过程中未行洗胃及胃镜检查^[5]。本例患者在摄入强酸自杀过程中是清醒的，未发生吸入性肺炎，降低了死亡的风险^[6]。查阅相关文献，成人口服浓硫酸5ml即可致死^[2]，也有口服浓硫酸60ml救治成功案例^[4]，该患者口服70ml，能够救治成功主要基于以下几点：(1)患者在口服浓硫酸1小时后被送至当地医院给予口服牛奶及静脉输液保胃治疗，减少硫酸对消化道黏膜的损伤；(2)尽早纠正酸中毒，抑制消化液分泌，保护消化道黏膜；(3)早期使用激素防止喉头水肿及灼伤黏膜疤痕挛缩造成食管狭窄^[7]；(4)气管插管、氧疗雾化、口腔护理，维持呼吸道通畅；(5)积极的止血、输血、补液、升血压，维持机体血容量；(6)持续CRRT保持水、电解质、酸碱平衡，促进肾功恢复以及给予抗生素控制感染、营养支持治疗等。

参考文献：

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