双极电凝和自制圈套器（SMC结）在基层医院腹腔镜阑尾切除术中的应用

【摘要】目的探讨腹腔镜阑尾切除术中应用双极电凝处理阑尾系膜、自制圈套器（SMC结）结扎阑尾根部的安全性、经济性、易推广性。方法 回顾分析我院2016年7月至 2018年6月138例应用双极电凝和自制圈套器（SMC结）施行腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果 全部顺利完成腹腔镜阑尾切除术。手术时间20～70min，平均36 min，术中出血1～10ml，平均住院时间3.6天，最长随访24个月，无术后残端瘘、腹腔出血、腹腔残余脓肿、切口感染、肠粘连等并发症发生。与同时期传统使用超声刀或Hem-o-lok处理阑尾系膜，使用Hem-o-lok或商用圈套器处理阑尾根部施行腹腔镜阑尾切除术比较，手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率均无显著性差异，且费用明显降低。结论 应用双极电凝和自制圈套器（SMC结）行腹腔镜阑尾切除术，安全可行，操作简便，经济使用，在基层医院推广应用价值高。

【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；双极电凝；自制圈套器；SMC结；基层医院。

Application of bipolar coagulation and self-made snare (SMC knot) in laparoscopic appendectomy in primary hospitals   Jiang Jinling,Gu Jincong.General Surgery Department of Xianju People's Hospital，Taizhou，Zhejiang，China.

Corresponding author: Jiang Jinling, Email: 175626342@qq.com.

[Abstract] Objective To explore the safety, economy and convenience of applying bipolar electrocoagulation in laparoscopic appendectomy for the treatment of mesoappendix and the ligation of appendix roots with self-made snare (SMC knot).Methods The clinical data of 138 cases of laparoscopic appendectomy using bipolar electrocoagulation and self-made snare (SMC knot) in our hospital from July 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed.Results Laparoscopic appendectomy was completed successfully.The operative time was 20～70min, the average was 36 min,the intraoperative hemorrhage was 1～10ml, the average hospitalization time was 3.6 days,and the longest follow-up was 24 months, without complications such as postoperative stump fistula, abdominal hemorrhage,abdominal residual abscess, incision infection and intestinal adhesion.Compared with the conventional use of ultrasound knife or hem-o-lok to treat the mesoappendix, and the use of   hem-o-lok or commercial snare to treat the appendix root for laparoscopic appendectomy, there was no significant difference in operation time,intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications,and the cost was significantly reduced.Conclusion Laparoscopic appendectomy with bipolar coagulation and self-made snare (SMC knot) is safe and feasible, easy to operate and economical to use.

[Keywords]: Laparoscope;appendectomy;Bipolar electrocoagulation; self-made snare;SMC knot;Basic hospital.

急性和慢性阑尾炎是普外科最常见疾病。与传统开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术具有以下特点：1.手术创伤小、恢复快、术后切口感染等并发症少、住院时间短。2.可以全面探查盆腹腔，明确诊断，鉴别妇科、泌尿外科等相关系统疾病；同时能够发现早期腹股沟疝等隐匿性疾病。3.腹腔内多角度视野，可以清晰观察局部解剖，避免盲目探查的损伤；对于隐蔽位置阑尾、高位阑尾、肥胖患者优势更为明显。4.对于妊娠期阑尾炎也有其独特优势。临床实践已经证实，妊娠早中期（＜20周）合并急性阑尾炎，行腹腔镜阑尾切除术对母婴是安全的。它可有效避免污染切口在继续妊娠过程中造成的诸多不利因素[1]。因此，腹腔镜阑尾切除术被普外科医师和广大患者所广泛接受，是治疗急、慢阑尾炎的首选手术方式。

目前国内腹腔镜阑尾切除术的常用方法是使用超声刀或Hem-o-lok处理阑尾系膜，使用Hem-o-lok或商用圈套器处理阑尾根部。该手术方式在广泛应用的同时，也带来了一系列问题：1.超声刀、Hem-o-lok夹、商用圈套器均为耗材，均次费用高。2.使用Hem-o-lok会有体内异物残留。3.由于设备、腔镜技术以及费用等限制，很难在县级以下基层医院推广。

双极电凝的工作原理是通过其两个尖端部分释放高频大功率正弦波，使电凝之间的人体组织产生热效应，凝固血液中的蛋白质，达到止血效果。被广泛应用于妇科、耳鼻喉科及脑外科手术中，止血效果安全可靠，具有以下特点：①与单极电凝相比，作用时电流仅通过钳子两尖端之间的组织，所需电量明显减少，因而热扩散和邻近损伤均大为减少。②不构成电回路，不需要电极板，对于一些特殊病人（如安装心脏起搏器）也可以安全使用。③能封闭直径3mm以下的小血管，足以凝闭阑尾动脉，达到止血的目的。④在有液体如血液、腹腔渗液存在的情况下，能同样起到电凝止血作用。⑤不需完全解剖阑尾动静脉，简化操作，减少手术时间。

SMC结打结方式较为独特，预做了一个“自锁圈 ”( locking loop)，在尚未拉紧之前为活结，把结打到位后拉紧“自锁圈 ”后成为了死结。相当于一个带有“自锁圈 ”的外科结，故相比商用圈套器（为活结）更为安全可靠[5]。主要用于半月板缝合、肩袖损伤等的关节腔镜下狭小空间的打结，也有应用于妇科手术的报道。与Hem-o-lok夹相比，SMC结还具有以下特点：①可使用丝线或者可吸收线打结，无异物存在，费用低。②操作简单，无需器械打结，对术者腹腔镜技术要求低，可在基层医院推广。③若行逆行阑尾切除，游离阑尾根部后，将丝线或可吸收线穿过阑尾根部，体外打SMC结，分离钳或推结器推入，亦无需器械打结。④可单操作孔（5mmTrocar）完成。⑤松紧可控，阑尾大小及水肿程度对其影响不大。⑥由洗手护士或手术医生在手术开始前完成，并不增加手术时间。

本项目的研究内容在于探讨腹腔镜阑尾切除术中应用双极电凝处理阑尾系膜、自制圈套器（SMC结）套结扎阑尾根部的安全性、经济性、易推广性。

在2016年7月至2018年6月间，我们应用双极电凝处理阑尾系膜和自制圈套器（SMC结）套结扎阑尾根部行腹腔镜阑尾切除术138例，临床资料回顾分析如下。

资料与方法

1、临床资料

1.1.一般资料。本组患者138例，其中男性 54 例，女性84例，年龄9～78岁，平均38.9 岁，其中急性单纯性阑尾炎21例，急性化脓性阑尾炎74例，急性坏疽性阑尾炎5例（阑尾穿孔占3例），阑尾周围脓肿2例，慢性阑尾炎（择期手术）7例，慢性阑尾炎急性发作29例，切除阑尾标本均经病理检查证实。

1.2.手术方法 患者均在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术前排尿，禁食时间少于4小时者常规术前肌注胃复安（甲氧氯普胺针）。不常规留置胃管、尿管，患者取仰卧位，头低足高向下倾斜10°～20°，右侧抬高20°～30°，采用“三孔法”，脐上穿刺10mmTrocar入镜，主操作孔10mmTrocar位于左下腹反麦氏点附近，副操作孔5mmTrocar位于麦氏点附近，术者及扶镜手在患者左侧，术者位于足侧，腔镜显示器置于患者右侧。气腹压力为10～12mmHg。全面探查腹腔，吸取脓液或渗液，沿结肠带寻找到阑尾，分离阑尾周围粘连。通过副操作孔用抓钳提拉阑尾合适部位，展开阑尾系膜，主操作孔用双极电凝靠近阑尾处钳夹阑尾系膜电凝，不同部位连续电凝3～4次，凝合组织呈半透明或灰白状态，剪刀切断或单极电钩离断阑尾系膜，游离阑尾系膜至阑尾根部，于阑尾根部及距根部约1.0cm处分别用自制圈套器（SMC结）可靠结扎1道，于距阑尾根部约0.5cm处用剪刀离断阑尾，残端粘膜电凝烧灼。不常规行残端包埋。将切除之阑尾放入取物代后自左下腹穿刺孔取出。不常规冲洗腹腔及放置引流，用纱条吸干净腹腔内渗液，如果脓液较多，用温生理盐水局部冲洗，在盆腔、右侧结肠旁沟放置引流管，经右下腹操作孔引出。较难处理阑尾行逆行阑尾切除法（游离阑尾根部后，将线穿过阑尾根部，体外打SMC结，分离钳或推结器推入）。

结果

手术均顺利完成。手术时间20～70min，平均36 min，术中出血1～10ml，住院时间2-7天，平均3.6天，最长随访24个月，无术后残端瘘、腹腔出血、腹腔残余脓肿、切口感染、肠粘连等并发症发生。

讨论

腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜的常用方法有以下几种：①锁扣夹夹闭（如可吸收生物夹或Hem-o-lok）：锁扣夹先夹闭阑尾系膜后剪断。②超声刀或 LigaSure离断法：直接离断阑尾系膜至阑尾根部。③单极法：用单极分离钳分段钳夹阑尾系膜，电凝系膜和阑尾动脉后离断。④ 双极电凝法：双极电凝分段钳夹阑尾系膜，凝固后剪断。⑤丝线结扎法：丝线穿过阑尾系膜根部无血管区，器械打结后离断系膜[2]。

这几种方法中，①锁扣夹夹闭法：较为安全可靠，但费用较高，有体内异物残留。②超声刀或 LigaSure离断法：热损伤小，效果好，但费用贵，耗材比高。③单极法：止血效果相对较差，热损伤也大。④丝线结扎法：需游离系膜或解剖阑尾动脉，需要器械打结，操作相对复杂，对于初学者有一定难度。⑤双极电凝法：操作简单，止血可靠，热损伤小[3]。阑尾动脉大多来自回结肠动脉终末支，直径1～2mm[4]。而双极电凝可封闭直径3mm以下的小血管，足以凝闭阑尾动脉，达到止血目的。

在双极电凝使用上我们的体会是：将阑尾系膜“帆状”展开，靠近阑尾处采用“阶梯法”电凝阑尾系膜（既保证了止血效果，又减少了阑尾系膜附着，利于阑尾取出），用电凝钩或剪刀在中间离断。

腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾根部的常用方法有以下几种：①锁扣夹夹闭。实用方便，但有体内异物残留，对于水肿病例，容易产生切割，同时也增加手术费用。②切割闭合器。可一次闭合阑尾及系膜，方便、有效，但费用高，耗材占比高。③圈套器套扎。操作相对简单，但同样增加费用和耗材比。④腹腔镜下器械打结。费用低，但操作相关复杂，初学者较难完成。⑤自制圈套器（SMC结）。广泛应用于骨科关节镜手术的打结，安全可靠，无异物残留，费用低，操作简单，利于在基层医院推广。

腹腔镜下器械打结、圈套器套扎和自制圈套器（SMC结）受阑尾水肿、粗细等因素的影响均不大，打结力度也可以很好的控制。但相对而言，SMC结更为简单方便，更容易在推广应用。我们的使用体会是：①结扎根部之前常规用分离钳夹一下根部，一方面，有利于套扎线按夹痕定位和打结；另一方面，若有粪石，可将其挤出。②SMC结安全可靠，故结扎一道与结扎两道无明显差别，本138例病人全部使用SMC结扎一道，无术后残端瘘等并发症发生。但阑尾残端需留0.5cm左右长度，过短容易引起结扎线脱落。③结扎可以使用丝线和可吸收线，一般选用四号线或2个0可吸收线，过细容易切割，过粗可导致结扎不紧密。对于水肿比较厉害者可以选用7号线或0号可吸收线。有文献报道丝线结扎阑尾根部可能因异物反应导致术后炎症性肿块形成，故建议应用可吸收线结扎阑尾残端[6]。本138例病人全部使用可吸收线结扎阑尾根部。④SMC结适合套扎距离根部0.5cm以上的阑尾穿孔或坏疽病例，穿孔位置距离根部0.5cm以下者需行“8”字或“U”形缝扎。⑤若行逆行阑尾切除，游离阑尾根部后，将可吸收线穿过阑尾根部，体外打SMC结，分离钳或推结器推入。

腹腔镜手术在外科的应用越来越广泛，几乎所有的腹部手术均可在腔镜下完成。腹腔镜的相关设备和手术器械也在不断地更新和发展。但“应用双极电凝处理阑尾系膜、自制圈套器（SMC结）套结扎阑尾根部”这种简单、安全、经济的手术方式，在基层医院腹腔镜阑尾切除术中仍然具有较大的应用价值，有利于腹腔镜阑尾切除术的推广和普及，有利于单病种费用和耗材比的控制，为社会创造更多的经济效益。

参考文献

[1]陈孝平,汪建平.外科学.第8版.人民卫生出版社.2013:467.

[2]司徒升,余建雄,周沛华等.腹腔镜阑尾切除术术中阑尾系膜的不

同处理方式.中华腔镜外科杂志:电子版,2011,4（1）:29-32.

[3]张伟,王爱亮,王鑫鑫,等.双极电凝和器械打结在腹腔镜阑尾切除术中的临床应用.[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2014,7（1）:066-068.

[4]黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996：818.

[5]马榕,吕斌.手术结及打结方法的规范与进展.中国实用外科杂志 2006,26(1):31-32.

[6]杨维良,张东伟,张新晨,等.阑尾切除术后腹部炎症性肿块29例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志:2005,20(9):581-583.