浅谈抑郁的治疗方法研究现状

摘要：本文对临床抑郁的治疗方法进行了介绍，并详细介绍了经颅磁刺激和重复经颅磁刺激的原理，安全性、临床应用、在治疗抑郁症方面的应用以及与抗抑郁药物联用治疗抑郁症方面的案例。

关键词：经颅磁刺激，抗抑郁药，抑郁

抑郁症是一类常见的，以情绪低落为主要特征的心理疾病，目前针对抑郁症的主要治疗手段包括：抗抑郁药物疗法、心理疗法、经颅磁刺激疗法以及电休克等物理治疗。

心理治疗能帮助患者正确认识致病的诱因，纠正患者不正确的认知，树立战胜疾病的信心，但是这种方法对于医患关系要求较高，让患者对医生产生信任需要时间，因而起效慢。电休克疗法目前只用于重症抑郁症患者。药物治疗是目前治疗抑郁症的主要方法，药物治疗疗效明确，但患者依从性较差，不良反应相当普遍，同时，药物的长期应用容易产生耐药性。经颅磁刺激疗法是一种无痛 、无损伤、操作简便 、安全可靠的治疗方法。

1经颅磁刺激

经颅磁刺激(TMS)是是一种可以无创性研究正常人和患者大脑皮层功能的技术。自1993年首次成功运用这一技术治疗抑郁症后，国内外开展了大量关于TMS治疗抑郁症的临床研究。

1.1重复经颅磁刺激的原理

经颅磁刺激(TMS)的基本原理是把一个绝缘电磁线圈放在头皮特定部位上，快速接通与断开电容器时，线圈中产生高强度电流，在线圈周围产生一个强有力而短暂的磁场，磁场穿过皮肤、软组织和颅骨，在大脑神经组织中产生感应电流，当感应电流超过神经组织兴奋阈时，引起神经细胞去极化并产生诱发电位，从而产生生理效应。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)是指在某一特定皮质部位给予重复TMS刺激的过程，它能更多地兴奋水平走向的联接神经细胞，产生兴奋性突触后电位总和，而无抑制性突触后电位产生，使皮质之间的兴奋抑制联系失去平衡。

1.2重复经颅磁刺激的安全性

应用 rTMS治疗抑郁症的最严重不良事件是诱发意外的抽搐。发生此类情况的患者多具有癫痫家族史，而无癫痫家族史的患者极少诱发，但也有高频rTMS 对正常人诱发癫痫的报道。rTMS 诱发抽搐的发生率就目前研究来看只有千分之一。不良反应与抗抑郁药常见的药物不良反应(体重增加、性功能障碍)、mECT引起的认知功能损害等相比，较为轻微。

1.3重复经颅磁刺激的应用

2008 年重复经颅磁刺激已被美国 FDA 正式批准为成人抑郁症的治疗措施。Hoffman 教授等率先提出并实施了低频 rTMS 作用于颞顶叶脑区部位对精神分裂症持续存在的幻听进行研究。他们得出:低频 rTMS 对治疗精神分裂症幻听有效，并且安全、易耐受。一项开放性研究报道低频刺激对广泛性焦虑有效。

1.4重复经颅磁刺激治疗抑郁症

rTMS在心理疾病中应用最多的是治疗抑郁症，近几年它的疗效得到进一步的证实与肯定。

Rossini D1进行了为期5周的随机，双盲，安慰剂对照试验，研究了针对耐药性抑郁症患者左侧前额叶皮层的高频重复经颅磁刺激（rTMS）的有效性和耐受性。54名患者被随机分配接受10次真实或假的rTMS应用。结果显示，rTMS可能是耐药性抑郁症患者有用且安全的辅助治疗。

近来有人探索rTMS与抗抑郁药物是否能联用。2005年，Rumi采用双盲、随机、安慰剂对照试验，用46例符合DSM-IV诊断标准的门诊患者做被试，研究TMS是否可以加速阿米替林的吸收，增加治疗效果，结果是肯定的。

2．抗抑郁药物

2.1三环类抗抑郁药(TCAs)

20世纪90年代以前临床上常使用三环类抗抑郁药治疗抑郁症，TCAs是较早用于治疗抑郁症的药物，该类药物常用的有阿米替林、多虑平、丙米嗪等，不良反应较大，目前临床应用较少。

2.2选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(25)

2.2.1氟西汀(fluoxetine)

盐酸氟西汀由美国礼来公司研制成功，于1986年7月底在比利时成功上市，商品名为百优解。马元业等[23]在2015年将63例首次发作抑郁障碍患者随机分为rTMS组(n=32)和氟西汀组(n=31)，治疗6周。结果经6周治疗，rTMS组和氟西汀组有效率差异无统计学意义。结论低频(2Hz)r TMS治疗首发抑郁症起效快，疗效与氟西汀相当，不良反应发生率低于氟西汀。

2.2.2舍曲林(sertraline)

盐酸舍曲林由美国辉瑞公司开发成功，于1990年12月在英国上市。徐哲等将42例抑郁症患者随机双盲分为两组，分别进行重复经颅磁刺激(rTMS)和舍曲林治疗4周，在1，2，4周分别进行HAMD-17评分和TESS评分以评价疗效和不良反应。结果:经过4周治疗提示，重复经颅磁刺激治疗起效更快，不良反应较舍曲林组少且轻。

2.2.3西酞普兰(citalopram)

氢嗅酸西酞普兰由丹麦Lundbeck公司研制成功，于1998年7月通过FDA批准在美国上市。杨慧等选择符合ICD-10抑郁症诊断标准的首发患者，分为研究组和对照组，两组均服艾司西酞普兰(10mg/天)。研究组联用2周rTMS治疗，对照组联用伪刺激，研究发现，研究组有效率明显高于对照组。

2.2.4帕罗西汀(paroxetine)

帕罗西汀于1991年获得美国FDA批准后在美国上市。Wang YM随机抽取43例首发抑郁症患者左侧背外侧前额叶皮层进行活动或假性rTMS，同时服用帕罗西汀4周，发现10Hz的rTMS加速了起效的作用，并增强了帕罗西汀对首发抑郁症患者的反应。

2.2.5氟伏沙明（fluvoxamine）

2000年，氟伏沙明获中国SFDA批准用于治疗强迫症和抑郁症。王润泽等将126例抑郁症患者随机分为研究组和对照组，每组各63例。研究组患者采用rTMS联合氟伏沙明治疗;对照组患者采用氟伏沙明治疗。结论:rTMS联合氟伏沙明治疗抑郁症患者的疗效优于单纯氟伏沙明治疗，且安全性相当。

2.3.1文拉法辛（Venlafaxine）

文拉法辛是于1994年获得美国FDA批准后在美国上市。Bares M 等将60位抑郁症住院患者被随机分配到1 Hz rTMS，安慰剂和文拉法辛与假rTMS治疗4周。研究结果表明，至少在急性治疗，右侧rTMS产生与文拉法辛ER相当的耐药性抑郁症患者的临床相关的抑郁症状减轻。

2.3.2度洛西汀（Duloxetine）

度洛西汀于2004年获得美国FDA批准后在美国上市。张岩滨将43例患者随机分为研究组和对照组。研究组给予低频(≤1Hz)rTMS联合度洛西汀治疗，对照组单用度洛西汀治疗，研究结果发现低频rTMS合并度洛西汀治疗难治性抑郁症显效快，早期能显著改善患者重度抑郁情绪，疗效优于单一用药，不良反应发生率低，安全性高。

rTMS的抗抑郁作用在很多研究中都得到了证实，抗抑郁药物与rMTS合用抗抑郁效果明显。国内外研究中，对于抗抑郁药物与重复经颅磁刺激合用治疗抑郁进行了随机对照疗效分析，但由于样本差异，采用的评价标准有所不同，所以研究结果也有所差异。随着研究的深入，rTMS将有可能成为抑郁非药物治疗的一种有效手段而广泛用于临床，并对抑郁发病机制的研究取得新的突破。

参考文献

[1]崔雪莲, 张理义.经颅磁刺激在心理疾病中的应用进展.国际精神病杂志, 2007, 34:184 -186.

[2]王晓明, 谢建平.重复经颅磁刺激技术及其临床应用进展.国外医学物理医学与康复学分册, 2004, 24:43 -46.

[3］ Hoffman RE． Boutros NN，Berman RM，et al． Transcranial mag-netic stimulation of left temporoparietal cortex in three patients re-porting hallucinated "voices"［J］． Biol Psychiatry，1999，46:130-132．