陈贤平运用越鞠丸治疗鼻窦炎的经验总结

陈贤平，上海市奉贤区中医院内科副主任医师，从医50余年，对社区各种常见病、多发病的治疗有独到见解，临床擅长用越鞠丸治疗鼻窦炎，疗效可观，以飨同道。

1   越鞠丸的阐释

越鞠丸出自《丹溪医集》的《金匮钩玄卷第一.六郁》中。其说：“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常。”此丸又名芎术丸，或鞠芎丸。其方由苍术、香附、川芎、神曲、梔子五味组成。苍术燥湿健脾、祛湿僻秽，药理研究具有抗菌抗炎作用^[1]，可抗溃疡^[2]；香附疏肝理气，行气宽中，具有抗抑郁功效^[3]；川芎活血行气，散风止痛，血中之气药，与香附相配可推动肝胆气郁^[4]；梔子泻火除烦，清热利湿,其所含的栀子苷可以抗焦虑，调节胃肠道功能^[5]；神曲消食调中，健脾和胃。后人编制的汤头歌诀说：“越鞠丸治六般郁，气、血、痰、火、湿、食因。芎苍粬附并梔串，气畅郁舒痛患除。”此方能治六种郁症，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、火郁、食郁，这在自古至今中成药或方剂中是独一无二的。

陈老认为现代人工作节奏快、压力大，喜食辛辣肥甘厚味，临床气郁、湿郁常见，且所兼杂之原因也很多，有偏如火，偏如痰，偏如血郁等。他在临床中发现因后鼻腔小，六郁就易集于此内。《灵枢.营卫生会篇》中“漏泄”症，即是“鼻窦炎”常见的症状之一。这便能用热郁与火郁去诠说。鼻窦炎出现的“偏头痛”更是血郁的佐证之一。《素间.气厥论篇第三十七》胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕不下止也，传为衄蔑瞑目。故得之气厥也。其所描述的证候，正是上额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎所发作时的一些症候。《素问.评热病论篇第三十三》有“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出”的描述，也正是指的鼻窦炎的脓性分泌物。理应当作“痰”去理解。至于口中异味，那是热郁所致。中医俗称的“脑漏”一症，亦属如今的鼻窦炎一类。

受此启发，陈老在临床上加以探索与考证。发现越鞠丸确实能治疗头面部的六郁之症，尤其能治疗或改善各种鼻窦炎所出现的症状。

    2   病例举例

患者张某，女，49岁，教师，2018年8月26日初诊，患有慢性鼻窦炎5年余，近二周感冒后鼻塞、流涕加重，先后予以滴鼻、口服药物（具体不详）等治疗不显。今至耳鼻喉科检查见鼻粘膜充血肿胀，中鼻道有较多脓性分泌物，右侧上颌窦压痛。鼻窦X线检查示：双侧上颌窦粘膜增厚，右侧有积液。刻下患者鼻塞、涕多黄浊，不闻香臭，头昏如裹，纳呆口苦，乏力倦怠，急躁易怒，大便偏干，夜寐多梦，月经周期不定，舌苔薄黄腻，脉弦滑。中医诊断为鼻渊，辩证为胆腑郁热，治以清泻胆热、化浊通窍，投以越鞠丸加味。

方药：苍术9g、川芎9g、山栀9g、六神曲9g、香附9g、白芷9g、辛夷9、g池菊9g藿香6g蒲公英15g、全瓜蒌12g，上方水煎服，每日一剂，连服一周。9月4日复诊，鼻塞明显减轻，口不苦，头不昏，纳渐进，便不干，无烦躁，时咳痰色黄，舌苔薄黄，脉弦滑。加桔梗5g 、浙贝母9g，再行7剂。9月12日三诊，鼻塞缓解，纳香便调，咳嗽减轻，舌苔薄黄，脉弦。减蒲公英、全瓜蒌，加桃仁9g。嘱饮食清淡，忌辛辣肥甘厚味，调适情志。

按：张某发病正值夏季，暑多夹湿。患者感受外邪，侵犯鼻窍，壅而化热；又因患者处于围绝经期，气血失和，月经紊乱，肝气不舒，累及于胆，胆失疏泄，郁久化火，灼津为痰。邪毒循经犯鼻，出现鼻塞、涕黄，不闻香臭；湿性重浊致头昏如裹；损伤脾胃，运化失司而纳呆口苦，乏力倦怠；腑气不通则大便偏干；热扰心神见急躁易怒，夜寐多梦。舌苔薄黄腻，脉弦滑，皆为胆腑郁热之像。故用越鞠丸加味，以清泻胆热、化浊通窍。

3   结语

慢性鼻窦炎属中医的“鼻渊”范畴，多因外邪侵袭或脏腑蕴热，蒸灼鼻窍；或脏腑虚损，邪留鼻窍所致。肺气不利，则鼻窍不通，久之痰热互结于鼻窍中酿脓成为鼻渊^[6]。

陈老指出，随着人们生活方式改变，饮食不节、情志不舒导致气机郁滞引发的鼻窦炎较多，同时因鼻窦炎缠绵难愈，鼻渊患者焦虑、抑郁较健康人群严重^[7]。《丹溪心法》说“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。” 冲和之气升降失常，“气、血、痰、火、食、湿”即相因成郁，故用越鞠丸解郁通窍。

陈老在实际临床中还发现鼻渊患者兼证较多，如伴睡中口流黄涎、清晨口苦、咽痛、喉中咯黄痰及女性伴黄色带下等。所以，用药时以越鞠丸为主，鼻源性咳嗽可以合千全苇茎汤，或合麻杏石甘汤治痰郁、热郁；咽喉干辣疼痛可合甘桔汤治疗火热郁滞；或加知母、黄柏、椿根皮、秦皮上下联治任脉湿热；或与辛荑、白芷、玉米等相配合，治疗过敏性鼻炎；偏头痛剧烈，可加入蜈蚣、蔓荆子；口臭，加藿香、佩兰、蒲公英、地丁草；鼻衂者，生山梔改黑山梔，去川芎，加桑白皮、地骨皮、丹皮炭，牛膝炭；大便干结者加制大黄等。

总之，越鞠丸可灵活运用于治疗鼻渊，但必须对证化裁，存于一心，方能收到如期效果。

参考文献

[1]邓爱平,李颖.等.苍术化学成分和药理研究进展[J]中国中药杂志.2016.21（2）：52-56.

[2]马玲,张海弢,杨世海.等.关苍术的研究现状[J]人参研究.2012.14（3）：51-54.

[3]胡霜，马义泽.石菖蒲等五味中药抗抑郁作用的试验研究[J]山东中医杂志.2009.28（11）：799.

[4]肖森茂，彭永开.百家配伍用药经验菜箐[M].北京：中医中医药出版社，1992：149.

[5]白怀娟，刘竺华. 刘竺华运用越鞠丸治疗脾胃病的经验总结[J].黑龙江中医药，2018(1)：51-52.

[6]张焕连   陈笑权.中医治疗慢性鼻窦炎的临床体会[J]中西医结合与祖国医学.2016.2（6）：802-803

[7]任润媛.从中医情志角度探讨鼻五度辨证[M ]成都中医药大学 2015:1