PSCI的综合干预与管理

卒中后常伴有认知功能下降。流行病学调查发现，约1/10的卒中患者会出现痴呆，卒中多次发生对 PSCI 的发生有累积作用，初发卒中患者中有10% 会出现认知功能障碍，而多次卒中患者的该发病率达30%[1]。

卒中后认知功能障碍与血管性认知障碍的关系

脑卒中后认知功能障碍（PSCI）系指急性脑血管疾病导致的各种类型和程度的认知功能受损，是自轻度认知障碍至痴呆的一大类综合征，是血管性认知功能障碍的重要组成部分。PSCI包括非痴呆(PSCIND)和脑卒中后痴呆(PSD)。

卒中后认知功能障碍（PSCI）通常根据病因、诊断标准和症状来定义，指在卒中后明显地出现的一系列认知损害综合征，由不同程度 [轻者如短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中] 或不同病因（如缺血性或出血性）的卒中性脑损伤直接和（或）间接所致。

血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病的危险因素、显性脑血管病及非显性脑血管病引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。VCI的发生和发展包括非痴呆性VCI（VCIND）、血管性痴呆（VaD）和混合性痴呆（MD）3个时期。故PSCI与VCI是有着不同的定义和范畴的，两者密切相关，又有所区别。

PSCI要求有明确的前期血管性事件，强调了卒中与认知损害的时间关系。脑血管病构成VCI的病因，与PSCI存在更为密切的病因学关系，而与混合型痴呆有可能仅仅是共病关系。PSCI是VCI重要的组成部分。

PSCI的评估

PSCI的定义指明卒中事件后6个月内出现的认知功能障碍与卒中才具有因果关系，且PSCI的认知功能改变是一个动态过程，除了早期需要对PSCI高危个体或PSCI患者进行认知评估外，同时还需要进行阶段性的认知评估[2]。国际指南推荐，所有卒中患者均应该进行认知功能筛查，认知功能检查逐渐被纳为常规神经功能检查项目之一[3]。国际血管行为和认知障碍学会标准则要求卒中后认知损害持续超过3个月[4]。因此，应在出院前或发病后3个月内对卒中患者进行首次认知功能评估，并在6～9个月时进行第2次认知功能评估[5]。

认知筛查工具，如蒙特利尔认知评估（MoCA）量表。筛查结果属阳性的，需要进行详细的成套神经心理学量表测评，包括记忆、语言、视空间、注意力/执行功能等认知领域。改良Rankin量表（mRS）评分和日常生活能力量表（ADL），包括基本日常生活能力量表（BADL）和工具性日常生活能力量表（IADL）两部分。采用神经心理学量表早期对PSCI患者的认知障碍进行全面评价并动态随访，利于对PSCI的全面管理。

PSCI的危险因素

影响PSCI发生率的危险因素包括目前有研究显示高龄、受教育年限短、烟酒史、高血压病、糖尿病、脑梗死病史、运动障碍、肥胖均为脑梗死伴发认知损害的危险因素[14]。

PSCI的综合治疗

PSCI的综合干预主要包括防治PSCI相关危险因素、改善认知障碍及伴发症状、康复训练等。 除了注重卒中的一级预防，更要注重卒中二级预防，预防再发卒中。

降压治疗：降压治疗与认知功能相关关系密切。Dienerhc等人在防止复发性卒中研究发现卒中后长期使用培哚普利降压治疗与认知功能改善及痴呆发生率下降有关[6]；而预防使用替米沙坦并不能改善认知功能。Ankolekars等人研究未发现血压控制与认知功能改善之间具有相关性。[7]。将其他降压治疗的试验汇总后分析，发现血压下降幅度与认知功能改善之间存在相应关系。因此，降压治疗对整体认知功能具有改善作用。

降糖治疗：糖尿病及其引起的脑血管病会增加认知障碍的患病风险，中年期较老年期患糖尿病则更易出现。控制血糖可减少大血管病变（如非致死性卒中）和小血管病变（如多发腔隙性脑梗死和白质病变）的发生。[8-9]

降脂治疗：他汀类药物能降低低密度脂蛋白胆固醇水平，同时具有抗炎和抗内皮细胞反应的作用，因此能降低首次卒中及复发性卒中的发病风险。但是大样本的研究未发现辛伐他汀或普伐他汀能改善认知功能。仍需进一步研究。[10]

中医药治疗：中医古籍中几乎没有关于“认知功能障碍”这一病名的记载，但文献中有相关描述。《杂病源流犀烛·中风》述“有中风后善忘”。此病临床症状轻者可见记忆力减退、反应迟钝、犹豫不决可将归属于中医学的“痴呆”、“健忘”、“呆病”等范畴。在治疗认知障碍方面，我们祖国的中医药发挥着独特的优势，赵英敏[11]用田七皂苷为君药的自拟血塞通汤剂联合脑蛋白水解物的观察中发现，总有效率明显高于单纯使用脑蛋白水解物的效率。赵玲娥等[12]用预知子为君药的预知子汤联合西药和康复治疗的观察中发现，预知子汤对脑卒中后认知功能障碍有较好疗效。中医手法治疗方面，通常采用联合的方式。牛焕敏等认为在认知功能水平的发展过程中，虚症较为多见，其次为痰和瘀的症状，因此本病预防及治疗中，应重“补”，早期补益肝、脾、肾，兼以化痰开窍、活血祛瘀。[13]

生活方式改变：生活方式改变包括戒烟、减少食盐摄入、健康饮食和适量运动等。有研究发现教育水平越高的人认知功能储备越好[14]。受教育程度、体育锻炼、使用手机则可能是认知功能的保护因素，原因可能与文化程度高者善于与外界交流，具有较为科学的生活习惯，对自身疾病重视有关。经常体育锻炼可以使中老年人在心理上更积极、乐观，还可以改善脑血管血流灌注。经常使用手机考虑其原因在于，可以增加与人沟通、交流，寻找更多的表达、思考、交流的用脑机会。因此提示我们对于PSCI病人经常进行一些脑力活动的训练有助于提高其认知功能，长期坚持应该能够起到提高生活质量的作用[14]。

危险因素控制结合药物治疗，实现对PSCI的全面管理。

参考文献

[1]何花花. 基于MMSE量表研究急性缺血中风后的认知障碍在阴阳类证中的不同表现[D].广州中医药大学,2017.

[2]程颜梅. 脑卒中患者认知功能障碍发生情况及其机制[J]. 山东医药, 2016, 56(28):83-85.

[3]DEMEYERE N，RIDDOCH M J，SLAVKOVA E D，et al. The Oxford Cognitive Screen（OCS）：validation of a stroke-specific short cognitive screening tool[J]. Psychol Assess，2015，27（3）：883-894.

[4]SACHDEV P，KALARIA R，O'BRIEN J，et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders：a VASCOG statement[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord，2014，28（3）：206-218.

[5]解恒革. 认知损害应成为卒中后综合管理的重点[J]. 中华内科杂志，2017，56（2）：89-91.

[6] DIENER H C，SACCO R L，YUSUF S，et al. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes （PRo FESS）trial：a double-blind，active and placebo-controlled study[J]. Lancet Neurol，2008，7（10）：875-884.

[7]ANKOLEKAR S，GEEGANAGE C，ANDERTON P，et al. Clinical trials for preventing post stroke cognitive impairment[J]. J Neurol Sci，2010，299（1-2）：168-174.

[8]XU W，QIU C，GATZ M，et al. Mid- and late-life diabetes in relation to the risk of dementia：a population-based twin study[J]. Diabetes，2009，58（1）：71-77.

[9]ADVANCE COLLABORATIVE GROUP，PATEL A，MACMAHON S，et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358（24）：2560-2572.

[10]MANKTELOW B N，POTTER J F. Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，（3）：CD002091.

[11]赵英敏.自拟血塞通汤剂联合脑蛋白水解物辨治脑卒中认知功能障碍患者50例[J].环球中医药,2017,10(1):80-82.

[12]赵玲娥,杨红杰,陈麒翔.预知子汤联合西药和康复治疗脑卒中后认知功能障碍31例[J].中医研究,2016,29(8):14-16.

[13]中风后认知障碍不同状态中医症状的对比分析_牛焕敏，张允岭等[J].北京中医药2014,7,33卷,7期.

[14]左丽君, 廖晓凌, 李子孝,杨明,张巍,王拥军. 卒中后认知功能障碍研究新进展[J]. 中国卒中杂志, 2017, 12(10):962-967.