柴胡龙骨牡蛎汤治疗肝郁型失眠医案2例

柴胡龙骨牡蛎汤治疗肝郁型失眠医案2例

向娅   姜锦*^通讯作者

湖北民族大学医学院   445000

摘要：柴胡加龙骨牡蛎汤出自于《伤寒论》，其具有和解少阳、镇惊安神、通阳泄热之功。原文第107条：“伤寒八九日，下之、胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方为伤寒病已传少阳，误用下法，故见胸满，可见柴胡汤证未罢，湿热蕴结于内，故见烦惊和小便不利，胃不和，邪热扰乱神明，则谵语，邪热扰心故失眠。

关键词：柴胡龙骨牡蛎汤；肝郁型失眠；医案2例

Treatment of 2 cases of Liver Depression type insomnia with Chaihu longgu oyster soup

Xiang Ya, Jiang Jin * corresponding author

Hubei University for Nationalities medical College 445000

Abstract: Bupleurum plus keel and oyster soup comes from treatise on febrile diseases, which has the functions of reconciliation and reducing Yang, calming shock and tranquilizing spirit, improving Yang and relieving heat. Article 107 of the original text: "On the eighth or ninth day of typhoid fever, the patient has the following symptoms: full chest, upset, bad urination, delirium, heavy body and cannot turn to the side. This is typhoid disease has spread little Yang, misuse of the method, so see chest full, visible Chaihu soup syndrome not stop, damp and heat accumulate knot in the inside, so see trouble and urine adverse, stomach and evil heat disturb the gods, delirium, evil heat disturb the heart so insomnia.

Key words: Bupleurum keel and oyster soup; Liver depression type insomnia; Basis in 2 cases

柴胡龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹而成，因铅丹有毒，故在临床运用中多用磁石代替。其中小柴胡汤具有疏肝清胆火，调达三焦枢机，和解少阳之效，少阳为三阳顺利运行的枢纽，阴阳相交的门户。方中以柴胡为君，入肝胆经，疏肝解郁，黄芩寒，善清少阳之火，与柴胡相配，一清一散，共解少阳之邪。磁石重镇降逆，能镇静安神，又具有益肾、清泄心肝之火之功。龙骨为重镇安神之常用药，具有镇静安神之效，牡蛎有安神之功，用于治疗心神不安、惊厥失眠等症，常与龙骨相须为用。茯苓健脾渗湿，具有益心脾而宁心安神之效；半夏引阳入阴，故治疗目不瞑，阴阳调和则的以入眠；桂枝、茯苓，通阳化气，祛痰化饮；人参补中益气，安神宁心。诸药配伍共凑疏肝解郁、重镇安神之效。

失眠是一种睡眠障碍性疾病，失眠主要是指难以进入睡眠状态、入睡不安稳、睡眠时间明显不足、易醒、睡眠质量差,严重的失眠者甚至还会出现彻夜难眠的现象^[1]。当前西医治疗以镇静催眠类药物为主，患者长期或短期服用药物来治疗失眠，会产生对药物的成瘾性、依赖性，突然停药，会加重失眠，引发戒断反应^[2]。失眠属于中医“不寐”的范畴。中医认为失眠的发生病因复杂多样，且与情志相关，尤其与肝密不可分，肝藏魂，在志为怒，郁怒伤肝，肝郁化火，扰乱心神，心神不安，故失眠；肝郁气滞，气机不畅，相火内寄，烦自心生，心神不宁，魂无所归。柴胡加龙骨牡蛎方是临床治疗精神类疾病的常用方，同时对由情志刺激和情志变化所导致的失眠也确有疗效。 本文主要例举2例病案。

案例一

患者高某，女，67岁。首诊：2020年10月8日。主诉为“不易入睡3年余”，患者求诊时症见：患者夜间入睡困难，严重时彻夜不眠，失眠多梦，平时心情抑郁，易悲善哭，喜叹息，伴胸胁部胀满不适，且咽中如有异物梗阻，口干、口苦，大便干结，纳差，精神差。舌红，苔黄，脉弦细。既往体健，无特殊疾病史。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐（肝气郁结）。辨证：肝失疏泄，肝气郁结，气郁痰结，痰随气升，同时少阳枢机不利，阳明燥湿微结。方用柴胡龙骨牡蛎汤+半夏厚朴汤+甘麦大枣汤加减合用。处方：北柴胡15g、黄芩9g、法半夏9g、党参10g、生甘草6g、生石膏30g（先煎）、生龙骨15g（先煎）、生牡蛎15g（先煎）、芒硝15g（冲服）、麸炒枳实10g、姜厚朴10g、醋香附10g、茯苓10g、陈皮10g、生姜6g、大枣15g、浮小麦15g、紫苏叶10g。14付，每日一剂。患者情志不畅，嘱患者调畅情志，适当锻炼。二诊：2020年10月23日，患者咽中有物梗阻减轻，大便干结减轻，仍感胸胁部胀满不适，心烦不得眠，口渴欲饮水，口苦，舌红，苔薄黄，脉细。根据上方加减：去麸炒枳实、陈皮、生姜、大枣、浮小麦，加滑石15g、猪苓10g、泽泻10g。14付。三诊：2020年11月13日，夜寐不安明显好转，睡眠时间延长，质量提高，心烦、口渴减轻，大便畅，小便正常，二诊方剂不变，继续巩固治疗1周，嘱患者保持心情舒畅，合理调节情志。后电话随访，睡眠改善，情绪平稳。

按：不寐之病是临床常见病，多有阴阳失调，气血不足，脏腑功能失和所致。本病病位虽在心，但与肝胆密切相关。本病患者长期情绪不宁，心情抑郁，易悲善哭，导致肝气不疏，气机不畅，气血枢转不利，心神失养，魂不安藏，故而不寐、胸胁部胀满不适；肝气郁结，气郁痰结，痰随气升，阻遏于咽中，故见咽中有物梗阻；肝病传脾，脾失健运，故纳差；邪入少阳，少阳枢机不利，故口干、口苦。治以疏肝解郁+和解少阳+行气化痰为主。其中小柴胡汤和解少阳，调和肝脾；龙骨、牡蛎镇静安神；半夏、厚朴、紫苏、枳实行气化痰；生石膏清胃热，除烦；芒硝软坚润燥，清阳明之热；甘麦大枣养心安神；茯苓宁心安神；醋香附疏肝解郁，诸药合用共奏养心安神，和解少阳，行气化痰之效。

案例二

患者桓某，男，42岁。首诊：2020年12月1日。主诉“失眠3月”。患者求诊时症见：患者因3月前头部长结节，结节红肿疼痛伴痒导致夜间入睡困难，且多梦易醒，平时情绪暴躁，易怒，心烦，怕冷，大便干结，精神差，纳差，舌红，苔黄腻，脉弦。既往体健，无特殊疾病史。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（肝郁化火）。辨证：郁怒上肝，肝气郁结，郁而化火，火扰心神。治疗以解郁安神，清心除烦为主，方用柴胡龙骨牡蛎汤+栀子豉汤加减。处方：柴胡25g、酒黄芩15g、法半夏15g、牡蛎30g（先煎）、龙骨30g（先煎）、党参15g、大枣30g（掰散）、炙甘草6g、大黄10g（后下）、麸炒枳实15g、桂枝10g、牡丹皮15g、茯苓30g、炒栀子15g、淡豆豉20g、败酱草15g、赤小豆30g、桔梗15g、连翘15g。14付，每日一剂，一日三次。二诊：2020年12月16日，患者服药后夜寐有好转，头部结节疼痛及痒减轻，情绪易怒稍改善，舌红，苔薄白，脉弦。柴胡减量至15g，去桂枝。7付。后期上述原方不变，随症加减治疗1月，一月后随访，患者寐不安好转，睡眠质量提高，头部结节变小，疼痛减轻，大便通畅，情绪平稳。

按：本患者郁怒伤肝，肝胆气郁，三焦气机运行不畅，郁而化火，相火妄升，心神受扰，神不安宅，不寐而生，肝失疏泄、脾运失健，水湿不化，炼液成痰，痰随气升，扰乱心神，又加重失眠。火郁于内，阳不外达，失去温煦功能，故怕冷；火热炼津，燥屎内结，故大便干结，火邪向上，侵袭头部，故头部结节红肿疼痛，结合患者舌苔脉象，治疗以解郁安神，清心除烦为主。小柴胡汤疏肝利胆，和解少阳，使阴阳调和；龙骨、牡蛎镇静安神；桂枝、半夏、茯苓，通阳化气，祛痰化饮，宁心安神；栀子、豆豉清心除烦；大黄泻火通便；败酱草、赤小豆、桔梗、连翘清热解毒散结，利湿消肿。诸药合用，共奏疏肝利胆解郁，清心除烦，解毒散结之效。

参考文献

[1]耿百乐等.失眠症患者予以中医针灸治疗的观察及评价[J].中国实用医,2020,15(26):26-28.

[2]赵世晶,孙渠.镇静催眠药物的研究进展[J].黑龙江科技信息,2014(15):72.