小柴胡汤在眼科的应用概述

摘要   小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，为六经辨证中治疗少阳病的代表方，它广泛应用于各种外感病症与内伤杂病中，本文对小柴胡汤在眼科的应用进行总结，主要涉及外障眼病的结膜炎，病毒性角膜炎、干眼症，以及内障眼病的前房疾病、斜视、复视、眼底疾病等多个方面。结论认为小柴胡汤等经方在眼科的应用，不必拘泥于《伤寒论》的条文所述，只要符合方证的病机核心即可。

关键词 小柴胡汤   眼病   中药疗法

小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，为六经辨证中治疗少阳病的代表方。该方具有调理阴阳、和解枢机、清解胆热、解表祛邪等多种功效。后世医家在《伤寒论》的基础上把小柴胡汤广泛应用于各种外感病症与内伤杂病，主要涉及呼吸、消化、泌尿、心脑、妇儿、皮肤、精神、肿瘤、内分泌、免疫、五官等多种疾病。笔者查阅了近代有关文献，对小柴胡汤在中医眼科的应用范围及临床疗效进行整理探讨，希望对发掘临证新思路有所裨益。

1 外障眼病

1.1结膜炎

《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈行手少阳之前，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……”。当少阳经受邪，则见耳聋目赤，两侧头痛，锐眦角痛，赤脉由外走向内。又《灵枢·论疾诊尺篇》说：“诊目病，赤脉从上下者太阳病，从下上者阳明病，从外走内者少阳病”。 临床上若外障眼病出现目赤肿痛，辩证为少阳目病者，可用小柴胡汤加减治疗。

陈达夫^[1]在《中医眼科六经法要》中少阳目病举要篇记载多种少阳目病用小柴胡汤加减治疗。如少阳目病的中风与伤寒:“两额角或太阳穴胀痛，或口苦咽干，目赤羞明，锐眦兑廓血丝较甚，脉弦细或沉紧者，少阳伤寒也，若系中风，则两耳闭气，胸胁不快，均以小柴胡汤主之^[1] ”。又治少阳目病，胞肿难开，眵多而稀，泪如淡血者，以小柴胡汤化裁。方中去半夏，姜，枣，加薄荷，白芍，防风治之^[1]。治心常惊惕，巽廓突出血丝，眯目难睁，此系足少阳里虚，急需用小柴胡汤加枳实、竹茹、猪胆汁拌琥珀来治疗，否则必失明^[2]。陈达夫曾治疗一例，12岁男孩，左眼巽廓少阳血丝粗大，卡痛，畏光，左侧耳后疼痛，曾经辗转治疗于多家医院，无效。陈达夫根据巽廓属足少阳胆经，卡痛，畏光血丝粗大属实证，耳后为足少阳胆经经过的部位，该处疼痛是胆经气滞不通的表现。诊断为少阳经目病，治用小柴胡汤加减，连服12剂，诸症悉愈^[3]。

张玉龙^[4]对于各种急性结膜炎、泡性结膜角膜炎、急性泪囊炎早期病属邪郁少阳胆火上炎者用小柴胡汤加减治，他称“用小柴胡汤酌加疏风清热之药，和解少阳，清利头目，调畅气机，则赤肿迅即消散”。

黄庆山^[5]根据现代药理研究，小柴胡汤具有较强的抗变态反应和抗炎作用，可抑制前列腺素的生成，调整机体自身免疫功能，用小柴胡汤去半夏加葛根加减治疗春季结膜炎60例（116眼），总有效率为91.4%，复发率为10.9%，均优于消炎痛治疗组。

曾东兴^[6]、薛思源^[7]应用左氧氟沙星滴眼液联合小柴胡汤治疗细菌性角结膜炎，均发现小柴胡汤联合左氧氟沙星滴眼液可改善患者的临床症状和体征，促进细菌的清除，疗效好于单用左氧氟沙星滴眼液治疗组。

1.2病毒性角膜炎

贡天福^[8]认为病毒性角膜炎常因各种诱因导致患者正虚邪恋，营卫不和，致使病毒乘虚直中病所或新感引动宿疾，损及黑睛。按五轮分属黑睛属肝，肝与胆相表里，胆属少阳经。经曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。根据此意拟“和解少阳，扶正祛邪法”，拟加味小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、连翘、菊花、丹皮、山栀子各10g， 生地、二花各20g，石决明30g、生姜3片、大枣4枚。加减治疗并配合眼药治疗病毒性角膜炎136例，总有效率为94.9%。

张玉龙^[4]对于一部分病毒性角膜炎属气虚胃弱，少阳生发无力，或过用寒凉而伐生生之气，脾胃受伤，肝胆郁结而致目赤睛痛，翳凝陷下，邪毒留连，久不平复者，治用小柴胡汤 加羌活，防风，川芎，白芷调中和胃，益气举陷，殊有效验。

孙丽萍^[9]、王鑫^[10]也报告过用小柴胡汤加减治疗病毒性角膜炎，王鑫认为本方中柴胡、黄芩对单纯疱疹病毒有抑毒作用，人参有免疫促进功能，故本方可用于单纯疱疹性角膜炎的治疗和抗复发。

1.3干眼症

梁艳^[11]依据《灵枢∙五阅五使》中“目者，肝之官也”，《银海精微》中“泪乃肝之液”，《审视瑶函》中“肝中升运于目，轻清之血乃滋目经络之血也”。肝之余气溢入于胆，聚而成精，乃为胆汁，胆汁有助于脾胃消化水谷，化生气血以营养于目之功。目病多与肝胆相关，少阳经脉属肝络胆，在小柴胡汤基础上酌加滋阴清热生津之品或养血填精之品，配合人工泪液治疗干眼症40例取得较好疗效。

孔娇、张传生^[12]也报导治疗一例27岁女性干眼症患者，辩证为少阳郁热上攻目窍，运用和解少阳枢机之法，方用小柴胡汤加减，服药14剂愈。

曹从红^[13]根据对具有“往来”、“休作有时”特征的疾病，中医常使用柴胡类，用小柴胡汤治愈一例双眼干涩不适，节律性加重，初一、十五节律性不适的患者。

2 内障眼病

2.1前房积脓

陈达夫以《灵枢∙天年》中“五十岁肝气始衰，肝叶始萎，胆汁始减，目始不明”及《养生书》“肝开窍于目，胆司其明”为依据，认为房水属足少阳胆经，房水的病变应从足少阳胆经着手治疗。前房积脓即黄膜上冲的病变，都是热伤胆汁。若辩证属热在气分，膜色黄中带白者，予以小柴胡汤去半夏、姜枣，加薄荷、白芍、夏枯草治之^[1]。

2.2虹膜睫状体炎

陈达夫对于急性虹膜睫状体炎初期，热在气分轻症，视力稍感模糊，眼红痛，羞明，流泪等症状不甚，抱轮红赤轻，神水微浑，黑睛内壁白色附着物不多者，用小柴胡汤加减，以清肝胆实火。方剂组成为柴胡10g、南沙参30g、黄芩10g、苏薄荷6g、白芍12g、夏枯草25g、甘草6g^[1]。台湾名医张步桃^[12]也报告他常用小柴胡汤合竹叶石膏汤加减治疗虹彩炎（虹膜睫状体炎），疗效显著。孙丽萍^[7]也报导一例用小柴胡汤加减治疗虹膜睫状体炎验案。

2.3斜视、复视   

历代医家多认为斜视，复视是由于内有痰浊，复感外邪，风痰互结，阻闭经络，或正气不足，卫外失固，脉络空虚，风邪乘虚侵入而致，故临床往往以祛风化痰通络为大法。而赵明锐^[13]认为斜视、复视症和少阳经的目眩以及发热病的幻视，皆为热邪侵犯少阳之经所造成的。肝胆相表里，《内经》谓：“肝通气于目，肝开窍于目”，因此肝胆之经和眼的关系至为密切。在正常生理情况下，肝胆经之气血充沛，必然是目睛和视力佳。若因邪热扰于经脉，肝胆之火上亢，熏蒸眼目，目中就会幻化百出，于是斜视、复视、幻视等症候由此而产生。斜视、复视在治疗方面必须是以清解少阳经之热邪为主，佐以清上焦明目之品，方以小柴胡汤加杭菊30克，治疗由功能性病变引起的斜视，复视疗效甚好。邵桂珍^[14、15]也曾报导两例高热后遗留双目复视和两例不明原因渐发斜视患者，均辩证为邪郁少阳，肝胆之火上逆，熏蒸眼目所致，用小柴胡汤加减疗效显著。

2.4眼底病  

2.4.1湿性年龄相关性黄斑变性

张雪^[16]等根据湿性年龄相关性黄斑变性表现为眼底水肿和出血,从中医的角度分析,其病机为气机不畅及经血亏盈,湿性年龄相关性黄斑变性发病急,属实证、热证；视网膜黄斑区的渗出、出血与瘢痕形成交替出现，多属寒热往来，虚实交替。中医治疗年龄相关性黄斑变性多以内调肝脾、外和气血为主，选用小柴胡汤治疗湿性年龄相关性黄斑变性患者72例,让患者每日服用小柴胡汤治疗,于治疗前以及治疗后的１、３、６月记录患者的视力、黄斑中心凹厚度、黄斑区渗出面积变化情况；结果发现服用小柴胡汤的１、３、６月所有患者的视力均高于治疗前；治疗后患者的黄斑中心凹厚度及黄斑区渗出面积均有明显降低(P＜0.05)。提示小柴胡汤作为传统的中药方剂在治疗湿性年龄相关性黄斑变性方面有很好的临床获益，值得临床进一步推广使用。安娜^[17]也报导了一例运用小柴胡汤加减治疗湿性年龄相关性黄斑变性的病例，疗效满意。

2.4.2眼底出血

唐容川^[18]运用小柴胡汤治疗各种血证，其据病情表里寒热虚实之兼夹，以小柴胡汤加减应用治疗各种血证及血证并发症或血证相关性疾病达70余次，在瘀血一节中使用则有 5 次之多，小柴胡汤也可以治疗眼部的血证。

杨国汉^[19]用小柴胡汤为主方同时配合中成药分期治疗各类眼底出血64例，疗效满意。方案如下：急性期：方用小柴胡汤合升降汤加十炭散加减：柴胡、黄芩、制半夏、生甘草、僵蚕、蝉衣、姜黄、制大黄各6g，旱莲草、白茅根各10g；同时配合云南白药胶囊。稳定期：方用小柴胡汤合桃红四物汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、生甘草、桃仁、红花、川芎、蝉衣各6g，当归、赤芍各10g；同时配合口服脉血康胶囊。恢复期：用小柴胡汤合二至丸、一贯煎加减：柴胡、黄芩、清半夏、沙参、生甘草、女贞子、当归各6g，旱莲草、麦冬、怀牛膝各10g，生地10g；同时配合口服杞菊地黄丸。

2.4.3视神经炎  

视神经炎患者常常为外感六淫或五志过极致视力突然下降，甚或失明；部分患者可有眼球疼痛或感眼球深部疼痛，并伴有胸胁疼痛，头晕目眩，口苦咽干，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。杨高社^[20]根据以上病证特点认为符合小柴胡汤证，选用小柴胡汤和解少阳，加野菊花清热解毒，明目散结；再加桃仁、红花活血化瘀，疏通经脉，治疗视神经炎60例，总有效率为81.7％。

2.4.4青风内障

现代医学确认青风内障的病位在前房，前房位居眼珠的半表半里，且前房内的神水由三焦发源，瞳神内的神光源于命门通于胆，而临床表现又常见颞侧头痛，目眩口苦，呕恶等邪犯少阳之候，故投和解少阳之方可收效。毕人俊^[21]老先生常用小柴胡汤加味治疗本病，常获良效。另外，毕老对凡由精神因素，内分泌功能紊乱，原因不明或久治无效的内外障眼病，都主张首选和解法治疗，小柴胡汤颇为常用。

张玉龙^[2]认为三焦主持诸气，运利水津，为人体气液升降出入之通道。如胆气郁结，三焦失枢，玄府闭塞，络间精液阻滞，清纯之气郁遏，则目眩昏朦，变生内障诸症。临床上对于部分急性充血性青光眼、中心性视网膜炎、视神经乳头炎等，常用小柴胡汤加枸杞、生地、蒺藜、女贞子、羌活等药，运旋枢机，开通玄府，敷布精微而获效验。并报道了一例青风内障和一例中心性浆液性视网膜脉络膜炎用小柴胡汤加减治愈的验案。

2.4.5儿童视神经萎缩

韦文贵^[22]常将小柴胡汤用治儿童视神经萎。对肝经风热型，伴低热，寒热往来，项强抽搐者属邪在少阳，肝热生风，治以清透少阳，和解为主，以小柴胡汤加僵蚕，钩藤，全蝎等熄风定惊之品治疗，每获佳效。

另外，孙丽平^[7]报告了一例用小柴胡汤辨证施治疗邪在少阳引起的视疲劳，取得了较满意的效果。

3   小结

《伤寒论》中论及小柴胡汤的条文有18条之多，与眼有关的条文仅为第263条中提及的“目眩”，即“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。从本文总结的小柴胡汤目前在眼科的应用情况可以看出，小柴胡汤在中医眼科也有较为广泛的应用。无论内外障眼病，只要符合小柴胡汤的病机，都可应用小柴胡汤加减治疗，而不必拘泥于《伤寒论》的条文所述。

临床应用小柴胡汤治疗眼病时，可以依据以下思路：1.根据手足少阳经经络循行部位及五轮八廓学说用药，尤其在治疗外障眼病时若出现锐眦角痛，赤脉由外走向内，锐眦兑廓血丝，巽廓血丝等时要考虑到少阳目病。2.根据主症用药，当发生眼病同时又伴随小柴胡汤的主要症状，如口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕时，“但见一症便是，不必悉具”，均可选用小柴胡汤加减治疗。另外少阳病中“往来寒热”具有特殊意义^[23]：第一，指疾病呈迁延性，病程呈慢性化；第二，指有节律性，或日节律，或周节律，或月节律；第三，指没有明显的节律，时发时止，不可琢磨；若眼病有此特点，也可运用小柴胡汤加减治疗。3.根据病机用药，小柴胡汤的病机为少阳枢机不利，胆火上炎，临床根据辩证论治的基本法则，有是病机，用是方。

上述运用小柴胡汤治疗眼病的思路也适用于其他经方。目前中医眼科应用经方治疗眼病的研究报导并不多，希望在以后的工作中加强经方在眼科的应用研究，掌握六经辩证，立足于方证，紧抓病机，开拓中医眼科治病新思路，提高中医眼科防病治病能力。