肝移植术后多学科协作延续护理模式的研究进展

摘要：肝移植是目前终末期肝病患者唯一有效的治疗手段，院外健康服务能进一步改善肝移植受者术后的身心康复。然而，传统的肝移植术后护理模式已不能满足患者术后身心康复的需求，多学科协作护理模式是目前我国医疗机构探索与发展的新方向。多学科协作护理模式是我国医疗机构目前探索与发展的医疗护理新方向。组建由医师、药剂师、康复师、心理治疗师、护理等参与的多学科协作护理模式，能为院外随访患者提供及时、合理、规范、连续的个体化诊疗护理，本文就肝移植术后多学科协作延续性护理模式的特点、临床应用及优势做一综述。

关键词：肝移植；多学科；延续护理；身心康复

中图分类号：R473       

Research progress on multidisciplinary collaborative continuous care model after liver transplantation

DENG Ruihua   RAN Guo   WU Xinran   PANG Zhen   LI Jiazhi(corresponding author)

Guangxi Academy of Medical Sciences·People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guangxi Nanning 530022

Abstract: Liver transplantation is currently the only effective treatment method for end-stage liver disease patients, and out of hospital health services can further improve the physical and mental recovery of liver transplant recipients after surgery. However, the traditional nursing model after liver transplantation can no longer meet the needs of patients for postoperative physical and mental recovery. The multidisciplinary collaborative nursing model is currently a new direction for medical institutions in China to explore and develop. The multidisciplinary collaborative nursing model is a new direction of medical nursing that medical institutions in China are currently exploring and developing. Establishing a multidisciplinary collaborative nursing model involving physicians, pharmacists, rehabilitation therapists, psychotherapists, and nurses can provide timely, reasonable, standardized, and continuous personalized diagnosis and treatment care for patients who are followed up outside the hospital. This article reviews the characteristics, clinical applications, and advantages of the multidisciplinary collaborative and continuous nursing model after liver transplantation.

Keywords: Liver transplantation; Multi disciplinary; Continuing care; Physical and mental recovery

癌症术后恢复是一个长期的过程。患者受到多种因素的影响，如疾病、术后预后和经济压力。肝移植是终末期肝病患者目前唯一有效的治疗手段。我国器官移植数量自2017年起位居亚洲第一，世界第二，其中肝移植年手术量约6000例，移植术后5年生存率已逾75%[1]。肝移植受者因手术创伤大、术后ICU过渡期、长期免疫抑制及常合并基础疾病等影响身心健康的因素，而对术后院外健康服务的需求也日益增多[2]。目前，临床对肝移植手术患者实施围术期护理，可一定程度上利于患者预后，但临床多是由医生直接下达相关医嘱，护士直接执行的干预模式，医护人员对患者的重点关注理念不同，导致医护之间缺乏有效的沟通及写作，患者有时得到的信息不统一，进而护理质量不高效，不利于术后康复。基于此，传统的肝移植术后护理模式目前已不能满足受者术后身心康复的需求，而多学科协作诊疗的延续性护理模式是我国医疗机构目前探索与发展的护理新方向，并已被证实可明显改善肝移植受者术后身心健康[2]。本文就多学科协作延续性护理模式的特点及临床应用做一综述。

1 多学科协作延续性护理模式的特点

1.1 延续性护理的定义以及国外概念模型

延续性护理是在院内医疗关怀和护理的基础上，为满足患者出院后的身心康复需求而开展的院外护理服务，能有效地提高患者的身心健康[7]。美国老年病协会(American Geriatric Sociery)将延续性护理定义为：设计一系列护理活动，确保病人在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的医疗护理具有协调性和连续性，预防或减少高危病人健康状况的恶化。

1994年，Naylor等在出院老年病人中首次进行了延续性护理模式的探讨，对病人出院后健康状况进行了全面的评估，给予一定的精神心理的支持，同时对其家属也进行相应的健康教育，结果显示病人出院后6周内的再住院率、再入院的住院天数及医疗费用明显减少。2001年，Fewwman等构建了6个维度的延续性护理概念模型，这6个维度主要包括病人信息的延续、跨机构及团队的延续、时间空间的延续、医疗护理纵向的延续、医患关系的延续。2003年，Hagger-ty等对 Freeman的延续性护理概念模型进行了补充，提出延续性护理的两个核心要素，即针对个体的卫生服务的延续和护理服务时间上的延续。这一概念模型为以后延续性护理研究的开展提供了很好的参考。在延续性护理模式及其概念模型的指导下，现阶段国外比较成功的延续性护理模式主要有延续性护理干预模式、APN延续性护理模式、引导式护理模式、评估和照顾长者的老年资源模式等[8-9]。

1.2 延续性护理的需求现状

目前，随着国内生活水平的不断提高和卫生服务体系的纵向发展，人们对身体健康的期望值也不断升高，对医学服务和技术提出了更高的要求，因此连续性护理具有开展的必要性。连续性护理满足了病人对持续医疗卫生服务的需求，提高了病人的健康水平。对护理人员员来说，应该不断学习和加强专业知识，提高自我素质和技能，帮助广大患者恢复服务。患者院外对延续护理的需求日益增多，延续护理的医疗质量与效果已成为时下护理研究热点[9] 。传统护理服务是肝移多植患者出院就意味着医院与患者的关系结束，往往患者出院后则会面临一些重要的健康问题，通过延续护理服务，能满足患者的健康需要。延续性护理有助于患者术后康复，降低患者术后并发症以及改善患者生活质量[10]。延续性护理目前主要通过电话随访、门诊复诊来处理出院患者的常见问题, 但存在针对性差，医师、药剂师的参与率、社区医院转诊率低，以及延伸协调服务不足等缺点[11]。一项针对慢性病患者对延续护理需求的研究显示，75.7%患者存在延续护理服务需求，60.2%患者希望医师参与指导，而延续护理内容需求排在首位的是药物知识（57.0%），其次是康复知识（53.9%)[9]。一项关于慢性心力衰竭患者对延续护理需求的研究发现，该类患者出院初期存在病情不稳定、心血管事件高发等风险，患者存在药物调整、病情监测、饮食、运动、康复、心理、生活及经济等多方面的需求。另有研究发现93.75%原发性肝癌患者术后存在延续性护理需求[5]。

我国目前肝移植年手术量约6000例，受者术后1年、5年10年存活率分别达90%、80%和70%，对院外健康服务需求的肝移植患者逐年递增。肝移植术后定期随访是提高患者生存期和生活质量的重要措施，能及时合理解决患者术后并发症，疏导患者术后心理健康，以及提高患者的依从性和自我管理能力[11]。我国一项儿童肝移植术后延续护理需求研究发现，100%患儿家属希望得到健全的院外护理服务。相比普通外科手术，肝移植受者面临的手术风险更大，术后管理更复杂，而门诊复查、电话、短信、微信等单一延续性护理模式，针对性差，已难满足肝移植术后患者的健康需求[9-10]。

1.3 延续性护理在肝脏移植手术后的应用

在患者进行肝移植手术之后，组建延续护理团队，建立肝移植患者资料库。针对肝移植患者，进行术后护理服务:患者转入病房后，适应新肝生活，医护人员着重护理技术服务。待患者康复出院。医护人员进行术后延续护理服务:积极与患者进行沟通(了解并发症的情况，尽量做好预防工作)，解决患者及其家属的疑问(平常需要注意的具体事项)，记录患者身体情况(并发症发生的频率，及时记录，方便复查)，协助患者处理异常情况(预防并发症的发生)，进行健康指导(患者饮食、服药、良好生活方式)，督促患者按时随访(定期复查)等。

1.4 多学科在延续性护理中的应用

患者出院后不仅存在病情监测、药物调整、康复等医疗技术需求，也存在饮食、运动、心理以及生活压力等医疗服务需求，单一护士开展的延续性护理因专业知识的局限已难以满足患者日益增多的院外医疗服务需求，不利于提高院外医疗质量和改善患者生活质量。多学科诊疗模式是2个以上的相关学科专家组成固定的专家组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论，并提供最佳的临床诊疗方案[13] 。Wagner等的研究发现应用协调的多学科团队协作管理模式是干预慢性疾病最成功的方式[3]。欧美国家ESC、AHA、ACC、HRS心房颤动管理指南[23-24]推荐将多学科团队协作健康管理模式应用于心房颤动患者的综合管理。此外，国外其他针对心房颤动患者管理的研究[25-26]发现多学科协作管理模式能降低患者住院率，改善患者不良健康结局和生活质量。而我国多学科协作管理模式常见报道于冠心病[27]、高血压[28]、糖尿病[29]、肾癌[30]等患者的管理，在肝移植患者术后管理中相对较少。

多学科协作延续护理模式是将多学科协作联合延续护理，组成多个具有互补背景和技能的专业护理服务团队，通过动态交流与合作，为患者提供高效、专业的医疗服务[15]。该种护理模式的发展促使传统单一经验性护理模式转变为现代团队协作规范化模式，实现专业化、规范化和合理化的院外康复诊疗，提高术后延续性护理质量[14]。

2 多学科协作延续性护理模式在肝移植中的临床应用

近年来，随着医学技术的不断进步，我国肝移植技术不断成熟，肝移植手术后的护理服务逐渐进步，肝移植患者存活时间也越来越长，移植术后的患者对健康服务的要求也日益增多。鉴于肝移植受者术后管理复杂性及特殊性，多学科协作延续性护理模式能明显改善移植受者生存质量。一项肝肾联合移植受者术后护理模式的研究发现，术前宣传教育联合术后医护协同管理更能针对患者潜在问题调及时整治疗方案，改善移植物的功能状态[12]。

3 多学科协作延续护理模式的优势

传统单一延续护理模式因专业性、多样性不足等缺点已不能满足当下愈加复杂的多系统化疾病的背景下，多学科协作延续护理模式成为目前医疗护理研究热点。团队协作克服了个人局限，重点突出优势互补、强强联合，是实现医疗资源共享的有效措施，能明显提高诊疗质量，保障医疗安全[9]。此外，医疗护理联合家属主动护理，能形成诚信、和谐的医疗氛围，提高遵医率[19-21] 。

多学科协作延续护理模式能为患者提供一站式的医疗护理服务，为患者制定全面、合理、适宜的个体化诊疗护理方案，并能快速建立健全移植患者随访登记制度[2]。而且，多学科协作延续护理平台有利于开展高质量的临床护理研究，并反馈于临床，为实现术后长期高质量管理提供依据[2]。

4 结语

肝移植手术由于创伤较大、手术时间长，术后易出现腹腔出血等并发症，危及患者生命安全。癌症根治性手术会对机体造成巨大损伤，术后会产生强烈的应激反应和急性炎症反应，不利于术后机体各项功能的恢复。除了采取医疗措施减少身体的炎症反应外，合理的护理干预也可以缓解急性炎症的症状，炎症状态的减少对患者术后的恢复非常有利。传统的肝移植术后护理模式只有护理人员，出院后随访及复诊方式形式单一、针对性差，已不能满足当下患者术后身心康复的需求[22]。组建由医师、药剂师、康复师、心理治疗师、护理等参与的多学科协作护理模式，能为院外随访患者提供及时、合理、规范、连续的个体化诊疗护理，提高肝移植受者术后生存质量与生存期[18]。

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作者简介：邓瑞桦，广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院，主管护师。冉果，广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院，副主任护师。吴欣然，广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院，护师。庞震，广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院，护师。通讯作者：李甲志，广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院，主治医师。