早期肠内营养支持在婴儿体外循环术后机械通气患儿中的应用

摘要：目的 对婴儿先天性心脏病体外循环术后机械通气早期肠内营养支持的应用效果进行研究和探讨。方法 将2019年6月至2020年6月在本中心接受体外循环开胸手术治疗、术后呼吸机辅助通气≥48小时、年龄≤12月龄（足月产）的67例先天性心脏病患儿列为研究对象；入院后根据住院号进行随机分组；住院号尾数为0和偶数的33例为观察组；住院号尾数为奇数的34例为对照组。对照组在术后24Ｈ后或拔除气管插管6h后开始进行胃肠内营养；观察组在术后6h生命体征较平稳的情况下开始给予肠内营养。将两组患儿的实验室指标（血红蛋白（Hb）、血清前清蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）)、术前和术后营养状况、术后喂养不耐受的发生率、呼吸机辅助时间、监护室滞留时间及总住院时间进行分析比较。结果 观察组术后血红蛋白（Hb）、血清前清蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率、呼吸机辅助时间、CCU滞留时间、住院时间低于对照组（P＜0.05）。术前血红蛋白（Hb）、血清前清蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TRF）、喂养不耐受发生率、术前及术后体重两组无统计学意义。结论 早期肠内营养支持治疗能有效促进先天性心脏病婴儿术后的康复；缩短监护室滞留时间和住院时间。

关键词:早期肠内营养支持；婴儿；先天性心脏病；机械通气

中图分类号：R473   

0 引言

先天性心脏病是新生儿和婴儿中相对常见的疾病，由于其对于生命的巨大威胁，及时和恰当的外科手术治疗成为了保障这些患儿生命的关键。随着现代医学技术的进步，手术治疗的时机也逐渐提前，大大增加了手术的成功率和患儿的生存机会。但外科手术只是治疗的一部分，术后的护理和营养支持同样重要，尤其是对于这些身体还在发育阶段的婴儿。对于大多数患儿来说，术后身体是极度虚弱的，需要合理和足够的营养来帮助他们恢复。传统的观点可能会认为，术后应该等待胃肠道功能完全恢复后再开始营养支持，但随着研究的深入，人们发现，肠内营养对于术后的患儿是至关重要的。肠道被誉为人体的“第二大脑”，它不仅负责消化和吸收，还与人体的免疫系统密切相关，可有效维持肠道功能，同时还可以提高机体的免疫功能。而术后的患儿，由于外科手术的侵入性，身体的免疫功能可能会受到一定的影响。这时，如果可以及时地给予肠内营养支持，提供必要的营养成分，帮助维持肠道的正常功能，还可以增强机体的免疫功能，从而加速术后的恢复。总之，先天性心脏病患儿的治疗不仅仅是手术，更需要一个完善的术后护理和营养支持体系，以确保患儿的生命安全和长期的生活质量。

近年来随着医疗水平和心胸外科手术技术的飞速发展，绝大多数的先天性心脏病患儿在婴儿期甚至是新生儿期都能进行手术纠治。国外部分心脏中心，婴儿期手术比例高达60%～70%[1]。肠内营养对胃肠道结构和功能的完整性非常重要，能有效地维持肠道黏膜屏障的功能，而改善机体的营养状况及减轻机体的继发性损害[2]。在先天性心脏病患儿中，有研究认为，先天性心脏病患儿术后24～48h内血流动力学稳定、没有肠内营养禁忌证，可以进行肠内营养[3-4]。越来越多的研究提示早期肠内营养支持作用在先天性心脏病机械通气的患儿，即使是很少量肠内喂养的重要性，加速康复外科提倡术后 6 h 开始肠内营养[5]。所以对于先天性心脏病术后患儿肠内营养实施的前提应该强调心排量正常而非胃肠道功能的完全恢复正常或是等待呼吸机拔管后[6]。赵丽华等[7]研究结果显示，先天性心脏病患儿术后6h开始肠内营养支持治疗与术后48h后开始肠内营养支持治疗比较，可以改善营养状况。目前我中心婴儿先心术后肠内营养的时间为术后24～48h。本课题通过对体外循环术后呼吸机辅助婴儿的早期肠内营养时机的临床研究，探讨早期肠内营养支持时机对先心术后婴儿早期营养支持的有效性、可行性和应用前景，现报道如下。 

1 资料与方法

1.1 临床资料选取

对本中心2019年１月到 2020年6月同期收治的67例先天性心脏病术后机械通气年龄小于1岁的婴儿根据就诊顺序进行分组，住院号尾数为奇数的为对照组，住院号尾数0和偶数的为观察组。

观察组33例患儿：男性18例，女性15例；平均体重（5.16±1.33）Kg；平均年龄（3.55±2.22）月。疾病类型为： 法洛四联症患儿8例（伴冠脉畸形1例，术前缺氧发作1例），完全性肺静脉异位引流患儿 6例（心内型4例：伴梗阻型1例、合并其他心血管畸形3例；心上型合并动脉导管未闭1例，心上型合并梗阻型1例）；主动脉弓缩窄合并房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭复合畸形患儿1 例，主动脉弓缩窄伴弓发育不良患儿1例。以室间隔缺损为主要诊断的复合畸形患儿17例。

对照组34例患儿：其中男性18 例，女性16例。平均年龄（4.15±3.19 ）岁；平均体重（5.33±1.73）Kg。疾病类型：右室双出口、多发室间隔缺损、动脉导管未闭患儿1例；部分性肺静脉异位引流患儿2例，法洛四联症患儿13例（其中2例伴冠脉畸形）；以室间隔缺损为主要诊断的复合畸形患儿11例；主右室双出口、多发室间隔缺损、动脉导管未闭患儿1例。

两组患儿经影像学、心脏超声、心导管等检查确诊以及完善术前常规检查后采用气体+静脉麻醉、开胸心内直视下进行一期手术纠治。本研究需监护人签署知晓同意书，经我院伦理委员会批准后实施，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 

1.2 方法

两组均按先心术后常规治疗和护理。观察组患儿在术后麻醉清醒后6小时如无咖啡色胃液即开始给予温开水5-10ml鼻饲,1h后回抽鼻饲管如无胃潴留，开始从胃管内注入营养液（100kal/100mi的高能量强化配方奶粉，母乳喂养的患儿则加入母乳强化剂配置100kal/100mi的营养液），首次注奶量为0.5-1ml/kg。每隔4小时注奶一次，注奶前回抽胃管评估，检查有无残余奶量、胃液颜色，如无残余奶量、无腹胀，在上次鼻饲奶量的基础上加奶1ml/k，直至达目标奶量（设定目标热量80kcal /kg，目标热卡逐渐达到100kcal /kg，根据配方奶的能量密度，计算目标奶量）。奶量增加过程中如出现腹胀，残余量超过鼻饲量的1/2，给予半量喂养，减缓奶量增加，并加强胃肠功能评估，热卡不足部分由肠外营养补充，保证患儿热量的摄入。若患儿出现严重喂养不耐受即改为完全胃肠外营养，推迟胃肠营养时间。本组无严重喂养不耐受患儿。有2例患儿术后第一天及术后第三天胃内有少量咖啡色液体，经洗胃、分别暂停1次和4次胃内注奶，胃内再未抽出咖啡色液体，继续胃肠内营养。

对照组患儿常规在术后24～48小时、血流动力学稳定即开始胃肠内营养支持，喂养流程、观察评估与观察组相同：给予营养液为100kal/100mi的高能量强化配方奶粉（母乳喂养的患儿则加入母乳强化剂配置100kal/100mi的营养液）。每隔4小时注奶一次，注奶前回抽胃管，检查有无残余奶量、胃液颜色，如无残余奶量、无腹胀，每4小时加奶（1ml/kg.次），以此类推直到目标奶量奶量增加过程中如出现腹胀，残余量超过鼻饲量的1/2，给予半量喂养，减缓奶量增加，并加强胃肠功能评估，热卡不足部分由肠外营养补充，保证患儿热量的摄入。

1.3 观察指标

将两组患儿术后的营养状况、胃肠营养并发症发生率、患儿术后呼吸及辅助通气时间、ICU滞留时间以及总住院时间作为观察指标。

1.3.1 营养状况

营养状况是手术恢复中的关键指标。其确保了婴儿有足够的能量和必要的营养进行身体修复。以下是主要的血液生化指标：

血红蛋白（Hb）: 它主要用于携带氧气在血液中，并将其传输到身体的各个部分。一个健康的Hb水平表示身体内的氧气运输正常，这对于术后恢复至关重要。为此，使用日本希森美康公司的XT-4000i血球仪，该仪器以其高精度和可靠性而著称，能为医生提供准确的数据。

血清前清蛋白（PA）: 它是一个敏感的营养和炎症指标。低水平可能意味着患儿的营养摄入不足或存在慢性炎症。使用西门子的ADVIA2400检测仪，其精确度和灵敏度都得到了业界的认可。

血清转铁蛋白（TRF）: 转铁蛋白是铁的主要载体，与铁的新陈代谢和储存有关。其水平的变化可能意味着身体对铁的需求增加或储存减少。通过使用Orion Diagnostica Oy试剂和上海基恩科技有限公司提供的试剂盒，我们可以通过免疫比浊法获得准确的TRF水平。

1.3.2 胃肠营养并发症

对术后婴儿的胃肠营养并发症进行观察非常重要。这些并发症可能会影响到婴儿的营养摄入和整体健康。监测这些并发症可以及时采取相应的治疗措施。

1.3.3 康复效果

康复效果是评估手术和后续治疗成功与否的直接标志。其中包括：

机械通气时间：这表示患儿需要额外的呼吸支持的时间长短。短的机械通气时间通常意味着患儿术后恢复得较好。

监护时间：这是指患儿在术后需要在监护室观察的时间。过长的监护时间可能意味着存在并发症或恢复较慢。

住院时间：这是指患儿从手术到出院所需的总时间。短的住院时间不仅可以节省医疗资源，更重要的是它通常意味着患儿的整体恢复情况良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行处理。计量资料以表示，采用Ｔ检验；计数资料以百分比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 

2 结果

（1）两组术前及术后营养状况比较（±s,g/L）；

（2）两组喂养并发症发生情况（n,%）；

（3）两组监护时间、机械通气时间、住院时间比较（±s,d）。

3 讨论

尽早对患儿进行肠内营养支持，提供必要的营养底物，可以维持机体功能与代谢，同时可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征的发生 [4]。黄晓红[5]认为，早期微量喂养可以促进胃肠动力的成熟，减少喂养不耐受，还可促进血浆中胃泌素和胃动素浓度增高，既可促进胃肠动力又对胃黏膜有营养作用。通过对患儿进行科学规范的评估，在术后6h开始在经体外循环手术治疗的先天性心脏病婴儿中进行肠内营养是安全可行的，尽早开始胃肠道喂养可以改善患儿的营养状况，缩短术后呼吸机使用时间、重症监护时间以及总住院时间。由于研究周期内本量较少，缺少对远期营养影响的数据，本研究存在一定的局限性。如何推进先心患儿术后早期胃肠营养的临床实施，加强早期胃肠营养支持对先天性心脏病婴儿术后的远期影响的研究，制定先心患儿早期胃肠营养指南是。

3.1 营养不良与免疫功能低下的恶性循环

先天性心脏病婴儿术后体现的营养不良问题不可忽视。尽早为患儿提供肠内营养支持，对于中断营养不良与免疫功能低下的恶性循环至关重要。营养不良不仅会影响到患儿的身体发育，也会影响到机体的修复功能。体内的各种细胞，尤其是免疫细胞，需要充足的营养物质才能正常工作。当机体缺乏必要的营养物质，免疫细胞的功能可能受损，使得患儿更容易受到各种感染的威胁。而一旦发生感染，患儿的恢复又会进一步受到阻碍，形成一个恶性循环。另外，长期的营养不良还可能导致其他并发症，如生长迟缓、骨密度低下等，这对于婴儿来说是非常严重的问题。

3.2 早期微量喂养对胃肠动力的影响

黄晓红的研究中指出，早期微量喂养对于婴儿的胃肠动力具有积极的促进作用。胃肠道在新生儿和婴儿时期还未完全发育成熟，喂养的方式和时间对于其功能的成熟起到了关键的作用。当婴儿接受微量喂养，能促进胃肠动力的成熟，可以减少喂养不耐受的风险。早期微量喂养还能增加血浆中的胃泌素和胃动素浓度，这两种物质不但能促进胃肠动力，而且对胃黏膜也具有良好的营养作用，帮助减轻术后的胃肠道损伤。

胃肠道会更好地适应食物的摄取，减少喂养不耐受的风险。除此之外，早期微量喂养还能增加血浆中的胃泌素和胃动素浓度。这两种物质不仅可以促进胃肠动力，而且对胃黏膜具有良好的营养作用，有助于减轻术后的胃肠道损伤。

3.3 术后早期营养对婴儿恢复的重要性

为经过体外循环的先天性心脏病婴儿在术后6h开始提供肠内营养，对其恢复具有明显的好处。首先，它可以有效改善患儿的营养状况，为其提供身体恢复所需的营养物质。其次，早期的营养支持可以减少患儿术后呼吸机的使用时间，加快患儿从监护室转出的时间，进而减少整体的住院时间。这不仅可以为医院节省大量的医疗资源，更重要的是，为患儿和其家庭节省了宝贵的时间和精力。此外，术后早期的营养支持还能减少并发症的风险，提高术后生存质量。

3.4 未来的研究方向

尽管已经有很多研究证明了术后早期营养支持的好处，但仍存在一些未解之谜。例如，目前的研究样本量偏少，有关早期营养支持对于术后远期影响的数据仍然不足。在未来，我们需要开展更大规模的研究，探索更多的可能性。此外，我们还需要更深入地了解术后早期营养支持对于不同类型的先天性心脏病婴儿的影响，以及不同喂养方式、时间、营养物质种类等因素对于术后恢复的具体影响。这不仅可以为我们提供更加精确的喂养建议，还可以进一步完善婴儿术后的护理策略。

4 结论

先天性心脏病婴儿经历体外循环术后的恢复过程中，营养状态是关键性的治疗和康复环节。通过本次研究，我们明确观察到，术后早期肠内营养支持对于促进患儿的康复、维持优质的营养状态、减少呼吸机辅助时间和缩短住院时间具有明显的效果。

与传统的晚期营养支持方法相比，早期肠内营养支持显著提高了血红蛋白（Hb）、血清前清蛋白（PA）和血清转铁蛋白（TRF）的水平，这些指标都与患儿的整体健康和术后恢复速度有关。这为患儿提供了更加均衡和充足的营养供应，为其身体提供了更好的修复和恢复能力。此外，该治疗方法还成功地降低了并发症的发生率，这直接减少了患儿在重症监护室的滞留时间和整体的住院时间，不仅为医院和医疗系统节省了宝贵的资源，更为患儿和其家庭带来了明显的益处。减少住院时间意味着婴儿能更早地回到家中，与家人一起，享受更好的生活质量和家庭环境，为他们提供了更好的心理和生理恢复条件。

综上所述，早期肠内营养支持已被证明是一种高效、安全且对患儿具有明显益处的治疗方法。建议更多的医疗机构和专家在先天性心脏病婴儿的术后康复中，考虑采纳这一方法，为患儿提供最佳的康复和治疗环境。

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作者简介：胡淑霞，副主任护师,儿童重症护理专科护士。

基金项目：江西省卫健委立项课题，编号：20195578。