慢性肾脏疾病对患者心理的影响及非药物治疗

摘要：随着治疗进展，慢性肾脏疾病患者的存活时间比10年前显著延长。然而，长期生存伴随着患者生活质量的下降。慢性肾脏疾病患者有认知功能逐渐下降和心理困扰增加的风险，这包括焦虑、抑郁和睡眠障碍等，导致患者生活质量下降和死亡率增加。运动，电话健康教育，互联网交付的认知行为疗法等，这些非药物治疗方法改善了慢性肾脏疾病患者抑郁、焦虑，改善了患者的生活质量。本文简要概述了慢性肾脏疾病对患者心理的影响，以及应用非药物治疗以改善患者的心理问题。

关键词：慢性肾脏疾病；长期生存；肾脏病学；心理学；非药物治疗

中图分类号：R69

Psychological effects of chronic renal disease and non-drug treatment

HUANG Haixia1   YANG Qian1   CAO Xiaokai1   HUANG Haiying2

1.Hebei Provinal Corps Hospital of Chinese Armed Police Force,Hebei Shijiazhuang 050081

2.Army Medical University Non-Commisioned Officer School,Hebei Shijiazhuang 050081

Abstract：As treatment progresses, the survival time of patients with chronic kidney disease is significantly longer than it was 10 years ago. However, long-term survival is accompanied by a decline in the quality of life of patients. Patients with chronic kidney disease are at risk of gradual decline in cognitive function and increased psychological distress, including anxiety, depression and sleep disorders, resulting in a decline in the quality of life and an increase in mortality. Exercise, telephone health education, Internet-delivered cognitive behavioral therapy and so on, these non-drug treatments improve the depression and anxiety of patients with chronic kidney disease, and improve the quality of life of patients. This article briefly introduces the psychological effects of chronic renal disease and the non-drug therapy to improve the psychological effects.

KeyWords：Chronic renal disease; Long term survival; Nephrology; psychology; non-drug treatment

慢性肾脏疾病(CKD)是一个严重的世界性公共卫生问题。CKD 患者除了面临昂贵的治疗、生活方式和饮食限制外，还有一系列生理和心理上的合并症。透析是一个侵入性的，复杂的和耗时的过程，可以导致患者出现抑郁和焦虑[1]，睡眠障碍 ，不依从透析和慢性疼痛[2]，这与生活质量低和死亡率高有关。肾脏功能损伤对患者身体产生严重影响。病人和他们的亲属面临巨大的心理压力。慢性肾脏病患者的整体治疗护理不仅要考虑医疗护理，还要考虑到心理和社会适应方面。肾脏病学和心理学必须携手发展，以改善患者的医疗护理和生活质量。

1 慢性肾脏疾病对患者心理的影响

CKD患者遭受慢性肾脏疾病及其并发症对身体的影响，需要长期护理，长期关怀。患者经常面临失业、丧失独立性、自我认知改变以及对肾功能进一步恶化的恐惧以及对死亡的恐惧等心理社会压力。患者的日常活动受限可能会对他们的独立性、经济状况、社会角色和自尊产生负面影响[3]。病人家庭负担很大，社会负担也很沉重[4,5]。因而，CKD患者有认知功能逐渐下降和心理困扰增加的风险，这包括焦虑、抑郁和睡眠障碍等，导致患者生活质量下降和死亡率增加。

1.1 睡眠障碍

睡眠障碍在CKD患者中非常常见，特别是在接受透析治疗的终末期患者。据估计，50-80%的血液透析患者表现出多种类型的睡眠障碍，包括睡眠脚动症、失眠、呼吸暂停、周期性肢动症，每日过度睡眠，白天频繁醒来或白天嗜睡，梦游、噩梦和嗜睡症等，直接影响这些患者身体健康和生活质量的问题[6]。这类疾病的出现可能与疾病本身及其治疗的因素、心理因素以及与患者生活方式有关的因素有关。

1.2 抑郁和焦虑

焦虑症状与抑郁症状经常共存。抑郁症是一个主要的全球公共卫生问题，根据世界卫生组织的数据，全世界有3.8%的人口患有抑郁症。抑郁症在慢性疾病患者中也很常见，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病和慢性肾病。CKD患者，尤其是终末期肾病(ESRD)患者透析期间抑郁和焦虑发病率高[1]。研究报道，抑郁症是ESRD患者中最常见的精神疾病。在美国，ESRD患者的抑郁症患病率约为20%。在沙特阿拉伯，ESRD患者的焦虑和抑郁情绪患病率约为21.1%和23.3%。研究发现，终末期肾病患者在透析中经历抑郁、焦虑和生活质量较低的风险较高。年龄、性别、婚姻状况、吸烟、服用5种以上药物等因素对透析患者的心理健康和生活质量产生负面影响。女性患者的抑郁评分明显高于男性患者。单身患者的焦虑评分显着高于已婚患者。年龄与抑郁评分呈正相关。患有广泛性焦虑症的人会担心许多与日常生活和日常生活事件有关的事情。患有慢性病的人更容易受到焦虑的影响[7]。抑郁症和终末期肾病在三个不同的水平上相互作用:首先，抑郁症可能通过炎症途径加速 CKD 进展为终末期肾病;其次，与终末期肾病相关的生活质量下降可能导致抑郁症;第三，抑郁症与终末期肾病预后差有关。抑郁和焦虑是一个重要的健康问题，越来越受到重视，尤其是在儿童和青少年中，严重影响了患者的生活质量[8]。医护工作者不仅应该治疗这种疾病，而且还应该集中精力治疗整个病人，提供适当的咨询，专家会诊，并持续跟踪，以确保更有效为患者提供精神护理。定期筛查和预防精神疾病十分必要，尤其是对于那些更容易患上心理疾病的病人，比如老年人、女性和单身人士。

1.3 认知障碍

越来越多的证据表明，CKD相关的认知障碍可能与颅脑小血管疾病和白质完整性损害有关慢性肾脏疾病并发症（继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒、尿毒症毒素的累及）可诱发认知障碍。早期发现及早期干预可预防认知障碍的进展。20% 至60% 的 CKD 患者有认知障碍，并且与发生痴呆的高风险相关[9, 10]。CKD 严重程度的增加与认知功能的逐渐下降有关，特别是加工，记忆和执行功能。终末期肾脏病患者认知障碍患病率是普通人群的3或4倍。认知功能障碍可导致患者功能衰退的螺旋式下降和独立性的加速丧失，降低药物治疗和医疗服务依从性。这意味着处于终末期肾脏病患者可能出现记忆和执行功能缺陷，自我保健能力下降，从而影响药物依从性，饮食控制和生活质量[11]。此外，它使死亡风险增加一倍以上，并增加了在医院的天数
。然而，只有不到5% 的认知障碍CKD患者接受了筛查或医学诊断。这表明，这组患者的认知障碍被严重忽视，没有得到充分解决。目前，不少研究强调了改善这些患者认知功能的重要性[11,12]。在不断增长的 CKD 人群中，认知障碍和痴呆的患病率可能会显著增加医疗保健系统、个人和家庭成员的经济负担。认知功能障碍在CKD患者中很常见，并对健康相关的生活质量和其他健康相关的结果产生负面影响。临床医生必须认识到早期筛查认知障碍的价值，并采取预防和治疗措施。

2 非药物治疗

管理CKD患者不仅需要解决疾病的临床问题，还需要维持患者从诊断到临终护理的生活质量。病人应该接受整体治疗。这意味着，在提供医疗护理的同时，应当随时提供心理治疗及社会支持，帮助患者实现健康生活方式[13,14]。同时，需要有国家社会财政大力支持，才能为CKD患者提供最佳医疗护理[15,16]。

2.1 适量运动

适量运动对CKD患者的健康有多种益处，包括改善血压控制，改善睡眠，提高身体机能，减少焦虑和抑郁[17]。身体活动水平和心肺功能锻炼水平的提高与健康个体认知功能水平的提高有关。在一般人群中，运动似乎可以阻止大脑萎缩甚至增加海马体积。据推测，这些观察结果与脑源性神经营养因子的增加和运动诱导的血管生成、神经发生和突触发生的增加有关。在一项研究中，活动水平最高的血液透析患者的认知评分最高。应该注意的是，剧烈运动可加重病情，特别是在炎热的天气出现脱水情况。慢性肾脏病患者的心肺和肌肉适应能力较低。慢性肾脏病患者的肌肉萎缩与细胞的炎症/氧化状态，微环境损伤，修复能力下降有关。运动可能有助于抵消这些影响，然而，其分子机制仍不确定。运动对慢性肾脏疾病骨骼肌氧化还原状态具有调节作用[18]。

2.2 共同决策和肾脏支持护理

由专业的受过培训的医生和护士为CKD患者及其家属提供健康教育是非常必要的。需要定期对CKD患者的医护人员进行卫生保健专业教育并进行考核以提升他们的专业教育能力。病人要参与治疗的决定。要确实知道为什么选择此项治疗，要明白这样做的目的，要知道可以达到的效果[19]。医护人员和CKD患者共同决策，实施肾脏支持护理，提升护理服务质量[20]。医护人员和患者家属要给予患者鼓励，齐心协力帮助患者完成长期治疗目标。

2.3 心理治疗

心理治疗可改善血液透析患者焦虑、抑郁、睡眠质量和生活质量[21]。心理和身体最成熟和流行的综合疗法是认知行为疗法(CBT)，常用于治疗各种精神障碍，减少慢性疾病患者的压力和心理症状[22]。以正念为基础的干预(MBIs)是“CBT”的一部分。正念是关注当下，带着开放、好奇的态度接受当下。正念实践包括关注当下的体验，提高对外部和内部体验的意识，提高认知和行为灵活性，以及加强对不愉快事件的容忍度。第一个正念减压课程(MBSR)是1990年由JonKabat-Zinn开发的，目的是帮助有慢性疼痛和长期压力的人。目前，针对不同的临床疾病和人群有多种MBI方案。尿毒症患者焦虑的发生率很高，经过八次心理治疗，包括面对面或在线治疗，患者的焦虑症状和焦虑状态都得到了显著的缓解，促进患者达到更高的适应水平，同时改善生活质量。

2.4 新的数字技术

新的数字技术可以通过设计可行的症状管理干预措施来帮助解决认知和心理症状，具有可获得性，安全性和互动性[23-25]。研究结果显示，“我的肾脏我的健康”网站提供了可访问的内容和工具，可以提高慢性肾病自我管理的自我效能和支持。参与者获得有关CKD的信息增加了，并且可以讨论饮食、运动和药物等问题。自我管理支持可以延缓慢性肾脏病患者的疾病进展，通过增加他们的知识、技能和信心来应对疾病的各个方面，从而改善他们的生活质量。虚拟现实(VR)，一种计算机模拟的真实或想象的3D环境，允许用户体验存在于不同物理空间的感觉[26]，已被用于诊断痴呆症和轻微认知障碍[27,28]。VR是一种不断发展的技术，它使终端用户沉浸在数字化制作的逼真的环境中。终端用户佩戴的头戴式显示器(hMD)使用跟踪系统和物理运动，如眼睛或头部运动，来导航一个数字化创建的虚拟世界，可以复制现实环境(例如，花园或海滩的360°视频)或复杂的科幻环境。VR最常用于视频游戏和临床医生和军事人员的模拟训练。VR也成功地用于疼痛管理(例如烧伤受害者)，身体康复和心理恐惧症(例如恐高症)的治疗计划，可以明显改善患者情绪，减轻身体不适症状。VR干预通过改善认知领域(例如记忆，双重任务和视觉注意)和心理功能(减少焦虑，增加应对策略和获得幸福感)，用于治疗神经认知障碍患者[12]。VR也被用作玩锻炼游戏，锻炼患者的身体和认知功能，被认为是非沉浸式虚拟现实游戏[29],周等[30]使用VR练习游戏，减轻了患者抑郁或痛苦症状。患者通过VR治疗，例如视频游戏，≥9小时/周，可以分心，娱乐，从而暂时逃避痛苦的临床环境。VR联合正念减压课程可以加大改善病人的心理健康、生活质量和疾病进展的力度。使用VR也可能有副作用，在广泛使用之前必须进行探索。最值得注意的是，VR可以诱发晕机症状，包括疲劳、恶心、头晕和全身不适，类似于血液透析患者透析性低血压症状。因此，VR可能加重血液透析患者治疗相关的疲劳、恶心、头晕和全身不适。另一个问题是VR长时间的噪音问题。研究显示，通过头盔显示器(HMD)在完全沉浸式虚拟现实程序中进行25分钟的正念/冥想练习，没有造成不良影响，并创造一个积极的经验，患者体验了高水平的空间存在感，低水平的恶心和不适，他们的体验是愉快的、有益的。

2.5 电子健康(eHealth)技术

电子健康(eHealth)技术，即通过互联网技术，包括微信、在线论坛、聊天室和支持小组，定期发布公告、定制个人访谈、线上专家咨询等，可以帮助患者实现与健康相关的目标。已被用于促进戒烟[31]，增加冠状动脉疾病的自我管理支持[32]，减少一般人群及慢性肾脏疾病患者的抑郁症状[33-35]。依托上级医院开展远程肾脏病和远程心理学诊疗可以帮助改善医疗资源短缺以及多学科协同不足的情况[36]。

3 小结

非药物治疗有助于管理CKD患者(包括正在进行血液透析的患者)的心理健康症状。实验结果表明，电话健康教育[37]，VR锻炼，互联网交付的认知行为疗法[38]，互联网交付的正念练习班[35]，以及使用可穿戴设备结合健康管理平台和社交媒体[39]，这些非药物治疗方法改善了CKD患者抑郁、焦虑、与健康相关的生活质量、疲劳、自我效能和自我管理，改善了患者的生活质量。关于改善CKD患者认知功能的干预措施的研究尚缺乏。未来的研究方向应考虑设计更多种类有效的非药物治疗方法以改善CKD患者的认知和心理症状。

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作者简介：黄海霞（1975—），女，博士，主治医师。通讯作者：黄海英，女，硕士，副教授。