广西寻常型银屑病患者使用窄谱中波紫外线治疗前后皮损的皮肤镜表现

摘要：目的 总结治疗前后患者皮损皮肤镜下表现特点，为评估窄谱中波紫外线治疗广西寻常型银屑病患者疗效提供皮肤镜表现依据。方法 收集符合实验条件的临床病例50例，根据PASI方法评估每位患者的病情严重程度，并在每位患者皮损中选择治疗的目标皮损，观察治疗前目标皮损的皮肤镜表现。然后予窄谱中波紫外线治疗，以PASI评价疗效，并观察治疗后目标皮损皮肤镜下表现。结果 患者经窄谱中波紫外线治疗后PASI评分明显改善，治疗前的皮损在皮肤镜下可见红色背景，表面见银白色鳞屑，密集分布的点状、小球状、发夹状、环状血管结构，轻刮皮疹，可见点状出血。治疗后的皮损在皮肤镜下可见黄褐色背景，表面未见鳞屑，散在细分枝状、不典型血管结构。结论 窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病疗效肯定，皮肤镜可作为评估窄谱中波紫外线治疗银屑病疗效的一种方式。

关键词：银屑病；皮肤镜；窄谱中波紫外线

中图分类号：R758.63

Dermatoscopic manifestations of skin lesions in 50 patients with psoriasis vulgaris in Guangxi before and after treatment with NB-UVB

JIANG Jiajia

Dermatology Hospital Of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi Nanning 530007

Abstract:Objective To summarize the characteristics of skin lesions under dermatoscopy before and after treatment in patients with psoriasis vulgaris in Guangxi, in order to provide a basis for evaluating the efficacy of narrowband ultraviolet therapy under dermatoscopy. Method Collect 50 clinical cases that meet the experimental conditions, evaluate the severity of each patient's condition according to the PASI method, and select the target skin lesion for treatment from each patient's skin lesions. Observe the dermatoscopic manifestations of the target skin lesion before treatment. Then, narrowband ultraviolet radiation therapy was administered, and the efficacy was evaluated using PASI, and the microscopic appearance of the target skin lesion was observed after treatment. Result The patient's PASI score significantly improved after narrowband ultraviolet therapy. Before treatment, the skin lesions showed a red background under the dermoscope, with silver white scales on the surface, densely distributed point like, small ball like, hairpin like, and circular vascular structures. The rash was gently scraped, and spot like bleeding was visible. After treatment, the skin lesions can be seen with a yellow brown background under dermatoscopy, and there are no scales on the surface. They are scattered in sub branched and atypical vascular structures. Conclusion The efficacy of narrowband ultraviolet radiation in the treatment of psoriasis vulgaris is certain, and dermatoscopy can be used as a way to evaluate the efficacy of narrowband ultraviolet radiation in the treatment of psoriasis.

Keywords: psoriasis; dermatoscopy;NB-UVB

银屑病，是一类免疫引起的慢性、复发性、炎症性、系统性病变。寻常型银屑病是临床上比较多见的一类类型,好发于头皮、腰骶部、四肢伸侧,指（趾）甲亦可受累。银屑病的诊断主要根据患者的皮损特点，同时结合其病史，有时还需借助皮肤镜、皮肤CT等影像技术，必要时可行皮损组织病理检查以辅助诊断。寻常型银屑病皮损在皮肤镜下通常表现为：淡红色背景下，均匀分布的点状血管；高倍镜下出现环状血管，与组织病理中真皮乳头层可见螺旋状毛细血管相对应；表面见白色鳞屑，刮除鳞屑可见银屑病特征性血管模式，可见到红色出血点，即皮肤镜下的Auspitz征。

我们于2021年1月-2022年10月收集我院符合实验条件的50例寻常型银屑病患者，观察他们使用窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗的疗效及治疗前后皮损的皮肤镜表现。现将观察和分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

（1）入选标准：所有患者均来自我院门诊或病房，符合寻常型银屑病诊断标准[1]，目前病情稳定，广西当地居民，年龄18岁-80岁，性别不限，自愿接受治疗并能遵从医嘱。所有患者在接受治疗前均签署知情同意书。

（2）排除标准：①有光敏史；②患有皮肤肿瘤、甲亢，有严重心、肺、肝、肾、神经系统及眼部疾病；③近1个月内接受过银屑病系统药物治疗；④妊娠期。共收集50例寻常型银屑病患者。

1.2 研究方法

根据PASI评分标准评估每位患者的病情严重程度，在每位患者皮损中选择3处作为目标皮损，使用皮肤镜观察治疗前目标皮损的镜下表现。予每位患者行窄谱中波紫外线治疗，辐射波长为 311nm，根据皮肤类型（Ⅲ、Ⅳ型），初始剂量为最小红斑量的50%，即（0.3～0.5）J/cm2，取中间值0.4J/cm2。光照后无或有轻微红斑者一次提高0.1J/cm2；出现明显红斑者不提高光疗用量；出现疼痛性红斑或水疱者暂停治疗1～2次，待病症消失后用原光疗量的80%进行照射，每次增加0.05J/cm2。一周2-3次，皮疹好转后下降至一周2-1次，维持原光疗量不变，在患者皮疹不进展时疗程终止。疗程完毕时使用PASI方法评估每位患者病情,并对每位患者的目标皮损行皮肤镜检查,观察皮损镜下表现。

1.3 总结

总结治疗前后患者目标皮损皮肤镜下表现特点，为评估窄谱中波紫外线治疗广西寻常型银屑病患者疗效提供皮肤镜表现依据。

2 结果

50例寻常型银屑病患者经治疗后皮疹变平，颜色变暗，鳞屑消退，治疗前PASI评分为4.55±3.75，治疗后PASI评分为0.65±0.65，改善率为88%±12%，明显改善。治疗过程中，所有患者均无明显不良反应。

表1   50例寻常型银屑病患者NB-UVB治疗前后PASI评分及改善率

观察50例患者皮损治疗前后皮肤镜下表现。治疗前皮疹皮肤镜下症状为：红色背景，密集分布的点状、小球形、发夹状、环状毛细血管结构，表面见银白色鳞屑，轻刮皮疹，见点状出血（如图1、2、3、4）。治疗后皮疹皮肤镜下表现为：黄褐色背景，表面未见鳞屑，散在细分枝状、不典型血管结构（如图5、6）。

3 讨论

银屑病是一种多基因遗传的自体免疫疾病。科学研究证实本病的产生、进展有各种细胞因子的参与。银屑病暴发的主要因素是Th1型细胞因子的增加，如TNF-ɑ、OPN、IL-6，造成了Th1/Th2型细胞因子的比例失调。银屑病的Th1型细胞因子占优，其中TNF-ɑ是一个主要的促炎因子，可以促使银屑病表皮细胞生长，从而促使中性粒细胞趋化，并帮助炎症细胞渗入血管壁，从而促使各种细胞因子释放炎症递质。IL-6是活化的单核/巨噬细胞、T细胞等所产生的一个多功能细胞因子，该细胞因子和表皮真皮细胞的产生过程密切相关，能直接促进T细胞向表皮细胞转移，是银屑病等疾病中的重要炎症因子。OPN主要存在于巨噬细胞、活化的T细胞中，直接参与细胞的趋化、聚合、黏附、繁殖与迁移，并参与免疫调控、免疫应答、信息传递、细胞修复，以及各种生物过程。很多研究表明,银屑病患者经窄谱中波紫外线照射后可减少血清中的TNF-ɑ、IL-6和OPN浓度，从而有效治疗了银屑病[2]。国外也有学者指出，NB-UVB通过诱导细胞凋亡和抗原特异性免疫抑制来治疗银屑病[3]。

皮肤镜又称表皮透光显微镜，是一种无创的皮肤影像诊断技术,具有操作简单、报告结果及时等优点。它可以放大,能够减少肌肤表层的反射光，并可看到表皮与真皮乳头浅层的组织与颜色。皮肤镜最开始时被用于检查色素性皮肤病，通过多年的临床使用，目前红斑鳞屑性皮肤病、血管性皮肤病、甲病以及毛发疾病等多种皮肤病均可使用皮肤镜来进行病情评估、辅助诊断和鉴别诊断。而且，近年来皮肤镜还可用来进行病情治疗的疗效追踪及评估皮肤组织病理切除范围等[4]。

寻常型银屑病不同部位皮损在皮肤镜下表现略有不同。党延玲等的研究成果中，银屑病头皮皮损在镜下出现亮白色背景，点状血管，表层出现薄层白色鳞屑[5]。李俊杰等的研究成果中，在头皮皮损的镜下显示为：背景偏暗红，鳞屑多,血管为点状；躯干、四肢皮损在低倍镜下常出现红色背景，按规则排列的点状毛细血管，表面为白色鳞屑；高倍镜下则出现肾小球形毛细血管结构[6]。在一些研究中表明，掌趾部位皮损镜下见背景为暗红色，点状、球状血管结构沿掌纹分布，表面大片鳞屑。而在另一些学者的研究中可见手掌部位的皮损在镜下呈粉色背景，点状血管，少许片状的白色鳞屑平行分布；而足底皮损在镜下见粉白色背景，片状的白色鳞屑呈线状平行分布，见点状的血管结构[7]。银屑病甲[8-10]在皮肤镜下可观察到灰红色背景下，见点状凹陷、鲑鱼斑、甲下出血、甲板增厚、甲剥离、甲下角化、甲破裂、假纤维征（“假纤维征”是由Yorulmaz等提出的银屑病甲的一种皮肤镜下特征，是因甲床毛细血管扩张所致），点状、线状红色及暗红色血管结构，甲板近端若观察到鳞屑，提示甲母质受累。甲周软组织在镜下可见血管高度迂曲扩张，排列不规则。黏膜部位银屑病皮损皮肤镜下表现同其他部位皮损表现大致相同[11]；也有一些学者观察到部分银屑病患者黏膜部位皮疹的镜下表现为不规则分布的毛细血管，血管无特定形态，无特征性表现[12]。

皮肤镜可以观察皮疹的形状、色泽和皮损处毛细血管的分布状况、形状、密度等特性来对各种皮肤病作出诊断和鉴别，减少了一些通过肉眼观察诊断皮肤病的误诊及避免了一些不必要的皮肤组织病理活检。在寻常型银屑病与慢性苔藓样糠疹、湿疹、玫瑰糠疹、毛发红糠疹、脂溢性皮炎、甲真菌病等皮肤病的鉴别诊断中,皮肤镜检查起到重要的作用。

Errichetti 等[13]对慢性苔藓样糠疹和点滴状银屑病的皮损进行皮肤镜检查，皮肤镜下橙黄色无结构区、局灶性点状血管和非点状血管都是慢性苔藓样糠疹的特征性表现；而镜下出现弥漫的点状血管是点滴状银屑病的特征性表现。他们还观察到急性苔藓样糠疹的皮损镜下可见到丘疹中央有白色斑点、结痂处有褐色无结构区,周围有环状分布的点状、线状血管。毛子慧等人通过皮肤镜观测到了急性苔藓样糠疹患者的皮疹镜下可见中心褐色无结构区,周围环绕点状及线状血管，点滴状银屑病的皮损镜下呈亮红背景上弥漫分布点状血管，并伴有白色鳞屑。这二个疾病的皮肤镜表现具有鉴别诊断的意义[14]。

刘晓洁等[15]观察了100多例寻常型银屑病病人与50例慢性湿疹病人的皮损的皮肤镜显示，发现二者虽然在镜下均可见红色背景,但前者以淡红色为主,后者则以暗红色为主。前者在低倍镜下出现红色背景、白鳞屑、规则排列模式、点状毛细血管，在高倍镜下出现肾小球形毛细血管；后者在低倍镜下可见红色背景、黄红鳞屑、不规则排列模式、点状毛细血管，在高倍下出现各种毛细血管形态。但如果同时观察到红色背景、点状血管、规则排列，则确诊寻常型银屑病的敏感度为98%，而特异性则为97%。卢洁[16]对68例头皮寻常型银屑病患者和62例头皮慢性湿疹患者的研究中发现，前者皮肤镜低倍镜下可见规则排列的线状或环状血管及围绕毛囊环状排列的点、球状血管，后者镜下见皮损区域血管排列分布不规则。据此总结出低倍镜下血管排列是否规则可能为两种疾病之间的鉴别点。

Lallas等[17]的研究中观察到玫瑰糠疹镜下可见淡黄色背景、点状血管、边缘鳞屑。刘晓洁等[15]对玫瑰糠疹的皮损使用皮肤镜进行镜下观察，在低倍镜下见黄色背景，圆形或长椭圆形周围排列的内缘游离鳞屑，点状血管不均匀散在分布；在寻常型银屑病的皮损处，观测到在低倍镜下红色背景、均匀分布的点状血管成网状和线状，在高倍镜下见肾小球状血管结构。二者表现的区别可用于鉴别诊断。

房凤霞[18]对毛发红糠疹和斑块状银屑病皮损的观察研究中，发现前者表现为黄色背景、白色毛囊角栓、线状血管征、边缘分布毛细血管；后者镜下常观察到亮红色背景、白鳞屑、点状血管征和弥漫分布毛细血管，两者区别具有统计学意义。国外一些学者[19]在研究中发现毛发红糠疹皮肤镜下表现为中央有毛发的毛囊,其周围见黄色或橙黄色背景环绕,有或没有毛囊角栓；而银屑病镜下常见规则分布的点状毛细血管和白色鳞屑，两者的镜下表现模式有明显差异,有助于鉴别诊断。

在对脂溢性皮炎和头皮银屑病皮损的研究中，刘晓洁等[20]观测到前者低倍镜下见各种血管结构不规则排列，表面黄色鳞屑；高倍下见细分支状血管和不典型血管结构；而后者镜下见白色或银白色鳞屑、点状或球状毛细血管、规则排列成线状或环状、肾小球形毛细血管结构。Kim等[21]观测到在脂溢性皮炎镜下见树枝状毛细血管、不典型红色毛细血管，却无红色点状、球状毛细血管；而头皮银屑病的常见红色点状、球状毛细血管，还可见到扭曲环状及肾小球状血管，有助于二者的鉴别诊断。该研究还表明，脂溢性皮炎镜下见不典型红色血管结构的频率要比头皮银屑病的高。

在银屑病甲与甲真菌疾病的研究中，田力娣[9]观测到前者镜下特征性的表现有：甲板点状凹陷、鲑鱼斑、甲周软组织血管变化；后者镜下特征性的表现有：甲床山脊、纵向条纹、废墟样外观、锯齿形边缘。但甲真菌病较银屑病甲更易发生甲损伤。熊娟娟等人观测到，若镜下见锯齿形边缘和纵行条纹对远端侧位甲下型甲真菌病有一定诊断意义，而锥形甲角化对全甲损伤型甲真菌病的确诊也具有一定特异性。若在镜下观察到点蚀征、油滴征、裂片形出血和甲床毛细血管扩张时，需考虑甲银屑病可能[22]。

目前临床上评估银屑病病情常用的评分数据量表主要有[23]：PASI、PGA、DLQI、银屑病关节炎生存质量表、患者对疾病的评价、甲银屑病严重程度指数等,但有些评分量表存在缺乏客观性、耗时长、可重复性差等不足。皮肤镜检查具有操作简单方便、耗时短等优势,国内外一些研究表明皮肤镜可用于判断寻常型银屑病皮损的严重程度，并且监测银屑病的治疗效果。

张心瑜所做的研究表明利用皮肤镜图像可以评估寻常型银屑病皮损严重程度[24]。刘晓洁[12]对30例寻常型银屑病患者的皮损处血管变化进行动态连续性的观察，研究结果提示血管变化可以用于皮损的消退情况及药物疗效的观察。国外有研究表明，使用生物制剂治疗的银屑病患者皮肤镜下观察到出血点，是表明治疗有效的一个预测因素[25]。Yorulmaz等[11]的研究中还发现有“假纤维征”的银屑病患者的NAPSI评分要高于无此征象的银屑病患者。

本研究中50例广西寻常型银屑病患者使用窄谱中波紫外线治疗无明显不良反应，治疗疗效明显，考虑可能与广西属亚热带季风气候和热带季风气候，地处北纬20°54′～26°23′之间，各地年日照时数1213.0～2135.2小时,本地人对紫外线照射有一定的耐受能力有关。治疗前皮肤镜下表现为红色背景，从血管不同角度看到点状、小球状、发夹状、环状血管结构，考虑可能与皮损处炎症明显，毛细血管增生、扩张有关。因皮损主要累及表皮和真皮浅层，故轻刮皮疹处，在皮肤镜下可见到紫红色出血点。治疗后皮疹变平、颜色变暗，鳞屑减少，皮损处炎症明显消退，此时皮肤镜下示黄褐色背景，未见鳞屑，见少许分枝状、不典型血管结构。皮肤镜的表现与临床表现一致，提示银屑病患者皮肤镜的表现可作为评估银屑病病情的一种方式。皮肤镜检查操作安全、方便、快捷，使用皮肤镜来评估窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的疗效，为临床工作提供一项方便有效的技术支持。

图1   镜下红色背景，小球状、点状血管结构

图2   镜下淡红色背景，环状、发夹样血管，白色鳞屑

图3   镜下红色背景，点状、小球状血管，白色鳞屑

图4   镜下红色背景，点状出血，白色鳞屑

图5   镜下黄褐色背景，散在分枝状血管

图6   镜下黄褐色背景，不典型血管结构

参考文献

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基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号Z20201079）。