不同视角下CHS-DRG付费方式对主要诊断选择的影响

摘要：目的 以省医保付费方案中主要诊断为脓毒血症/脓毒性休克（ICD-10编码为A41.0-A41.9，以下简称脓毒症）作为切入点，研究CHS-DRG付费方式对临床医生在主要诊断选择上的影响。方法 利用2021年某医院省医保出院患者中主要诊断为脓毒症的62例患者资料，采用德尔菲法分别选取8名临床和病案专家评估并重新选择主要诊断，形成临床组和病案组，利用SPSS28.0软件对两组数据进行统计学分析，并与原始数据做比较。结果 两组DRG入组与原始DRG组比较，均发现入组权重和支付标准下降的现象（临床组50.00%；病案组62.13%），可以推断原始病例存在套高诊断的行为。相比病案人员，临床医生更倾向于选择脓毒症作为主要诊断（P<0.01）；两组入组Fisher精确检验结果显示临床医生更容易出现套高诊断的行为（P<0.01）。结论 为防止道德风险，减少套高诊断、低码高编套取医保基金的行为，临床医生应提高思想认识，规范诊疗行为，控制不合理费用的增长；加强临床与病案协作，提高临床主要诊断和病案编码正确率；医保部门可以优化DRG分组，通过建立DRG考核评价体系加强对医院的监管，实现CHS-DRG付费方式的良好运行。

关键词：CHS-DRG；德尔菲法；套高诊断；医保监管

中图分类号：R197    文献标识码：A

The influence of CHS-DRG payment methods on major diagnosis choices from different perspectives

WU Lixiang1 ZHANG Danqi2 ZHOU Lei3 LI Ping4 ZHOU Xiaoyuan1(Corresponding author)

1. West China School of Public Health/The Fourth Hospital of West China, Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041

2. Affiliated Hospital of Chengdu University,Sichuan Chengdu 610036

3. Chengdu Third People's Hospital,Sichuan Chengdu 610031

4. Chengdu Second People's Hospital,Sichuan Chengdu 610011

[Abstract] Objective king sepsis/septic shock (ICD-10 code A41.0-A41.9, hereinafter referred to as sepsis) as the breakthrough point, studied the influence of CHS-DRG payment method on clinicians' main diagnosis choices. Influence of CHS-DRG payment method on main diagnosis choices. Methods Based on the data of 62 patients who were discharged from medical insurance in a hospital in 2021, 8 clinical and medical experts were selected by Delphi method to evaluate and re-select the main diagnosis, forming a clinical group and a medical record group. SPSS28.0 software was used to analyze the two groups of data and compare them with the original data. 

Results Compared with the original DRG group, the weight and payment standard of the two groups of DRGs decreased (50.00% in clinical group; 62.13% in the case group), it can be inferred that the original cases has the behavior of high diagnosis. Compared with medical records coder, clinicians are more inclined to choose sepsis as the main diagnosis (P < 0.01). The Fisher test results of the two groups showed that clinicians were more likely to have the behavior of sleeving height diagnosis (P<0.01). Conclusion In order to prevent moral hazard, reduce the behavior of taking medical insurance fund with high diagnosis and upcoding, clinicians should improve their ideological understanding, standardize their diagnosis and treatment behavior, and control the increase of unreasonable expenses. Strengthen the cooperation between clinic and medical record, and improve the accuracy of main clinical diagnosis and medical record coding; Medical insurance departments can optimize DRG grouping, strengthen the supervision of hospitals by establishing DRG evaluation system, and realize the good operation of CHS-DRG payment method.

Key words: CHS-DRG   Delphi method   Set height diagnosis   Medical insurance supervision

1981年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于"DRG creep"的文章，指出低码高编(upcoding)问题[1]，即在疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRG)预付费的支付模式下，医疗服务提供方会故意将诊断中比较严重的疾病诊断作为主要诊断，影响DRG入组组别和权重，继而改变医保支付标准和医院的收入[2]。一些研究例如Hendrik Jürge[3]等关于DRG 编码在新生儿中的升级；Amanda Cook[4]等医院是否应对不断变化的激励结构；Paul J.M. Steinbusch[5] 等病例组合系统中低码高编风险的对比研究等表明，临床医生在主要诊断选择时往往会受到各种因素的干扰，其中最突出的是受到支付方式及费用的影响，可能会选择严重疾病作为主要诊断（以下简称“套高诊断”）以提高DRG权重最终影响医保结算的盈亏[1]。

国内关于低码高编行为的研究也较多，大多从编码角度进行分析，例如李浩[6-7]等指出了医方低码高编行为的潜在风险；进一步研究梳理了基于诊断编码信息传递环节的低码高编风险因素框架；方金鸣[8]等发现了DRG支付下典型病组的低码高编行为等。研究表明，低码高编是实施DRG付费最严重的副作用，也是实行DRG付费国家长期面临的棘手问题[9]，但关于低码高编的实质——即临床医生套高诊断行为特性研究并未详尽，尤其对临床医生选择行为方面涉及较少。因此本文基于现有研究基础，结合2021年某三甲医院DRG付费数据，以CHS-DRG付费方式中基准点数、社会例均费用、医疗总费用均较高的脓毒症作为切入点，从临床治疗和病案管理两个不同视角出发拟探讨CHS-DRG付费方式对临床医生在主要诊断选择上的影响，以期能够引起医疗机构和医保监管部门对套高诊断行为的重视，为纠正临床医生高套诊断，实现CHS-DRG正确入组提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于某三甲医院CHS-DRG实际付费数据（医保结算诊断从病案首页提取），采用ICD-10国家医保2.0版为疾病诊断字典库；纳入标准：主要诊断为脓毒症（ICD-10编码为A41.0-A41.9），共计筛选出62例患者数据。

1.2 研究方法

（1）采用德尔菲法开展本研究，从成都市属公立医院中随机抽取3所三甲医院，在该医院中采用目的抽样方法各抽取临床和病案专家8名，组成临床组和病案组，专家抽取见表1。

表1 德尔菲咨询专家来源、入选条件及人数

（2）专家的代表性和积极性

本研究中临床组和病案组专家能够代表该市同行业领域内的较高水平，专家代表性较好。两轮专家咨询下发临床专家组和病案专家组共计32份问卷，回收32份，回收率100%，各位专家均比较关心本次研究，积极性较高。

（3）专家的权威程度

专家的权威系数（Cr）由专家对问题的判断依据（Ca）和对问题的熟悉程度（Cs）决定，Cr=(Ca + Cs)/2，一般认为Cr≥0.7研究结果较为可靠[10]。本研究Cr采用专家的自我评价来判断，临床组和病案组Cr分别为0.8438和0.8813，两组权威程度均较高。具体结果见表2。

表2 两组专家的权威程度

（4）主要诊断确定方法

要求两组专家依据主要诊断选择原则、疾病编码规则、DRG分组要求对62份病例的主要诊断进行两轮函询评估，并重新选择主要诊断。第一轮函询后两组共计有20例结果一致；第二轮函询时将第一轮汇总结果发给各位专家，要求专家根据汇总结果和补充信息对意见不一致的42份病例的主要诊断进行核实，根据两组专家选择的最终结果分别汇总，以专家选择占比>50%的作为主要诊断；占比=50%以原始诊断（脓毒症）作为主要诊断，形成临床组和病案组最终诊断结果。

（5）套高诊断行为的界定   套高诊断是指医疗机构为提高医保的补偿水平而故意无视主要诊断选择原则，对患者的诊断进行人为的调整和提高，将诊断中入组权重更高的疾病作为主要诊断，甚至编纂病程记录使得该病例符合诊断标准，从而影响DRG入组和权重的行为[11]。因此，入组权重和支付标准是评价套高诊断行为道德风险是否存在的关键，将两组诊断重新进行DRG分组，将分组结果与原始组进行比较，如果入组权重和支付标准下降，则推定认为原始病例存在套高诊断。

2 结果

2.1   62份病例基本特征

该院62例脓毒症患者，男性50人（80.65%），女性12人（19.35%）；内科患者占绝大部分（90.32%）；57例患者住院天数在30天以下（91.94）；正常倍率病例46例，占74.19%。见表3。

表3 病例基本特征

2.2两组主要诊断汇总

对两组专家选择的主要诊断分别进行汇总，两组共有45例诊断达成一致（72.58%），数据一致性较高，说明专家函询结果符合临床实际情况，真实性较好。见表4。

表4 两组主要诊断汇总

2.3两组主要诊断的Fisher精确检验

临床组26例（41.94%）、病案组17例（27.42%）选择脓毒症为主要诊断（见图1）。研究表明，面对相同的病例，临床医生更倾向于选择脓毒症作为主要诊断（P<0.01）。见表5。

表5 两组主要诊断的Fisher精确检验

图1 两组主要诊断选择对比图

2.4两组DRG入组对比

将两组按主要诊断重新进行DRG分组，从数据来看，两组DRG入组权重和支付标准相比原始DRG组都有下降，表明62份原始病例存在套高诊断以进入脓毒症有关DRG组的现象。其中临床DRG组有31例（50.00%）入组权重和支付标准下降，病案DRG组入组权重和支付标准下降41（66.13%），临床组入组权重和支付标准下降低于病案组。两组DRG入组Fisher精确检验结果显示两组的入组权重和支付标准差异有统计学意义(P<0.01)，结果表明临床组更容易出现高套诊断的行为。见表6。

表6 两组DRG入组对比

3分析与讨论

3.1 套高诊断、低码高编的原因

通过回顾文献及专家访谈，本研究认为可能引起套高诊断、低码高编的原因有4个部分：第一，从逻辑思维层面来看，在DRG付费方式下，医保相关的培训不停地向临床医生强调资源消耗最重要，为了规避资源消耗风险，实现更多资源补偿，医生往往会将诊断中花费最多，报销费用最高的作为主要诊断。

第二，从专业背景和编码模式来看，大部分编码员是卫生管理类专业毕业[12]，缺乏医学理论知识和临床实践经验。因此在实际操作过程中编码员不能随意调整主要诊断，均以医生的临床诊断为编码标准，最终形成了医生主导、病案辅助的局面。低码高编的实质是临床医生套高诊断行为的直接体现，临床医生在套高诊断、低码高编中起着决定性作用。

第三，从费用来看，同等情况下选择脓毒症作为主要诊断进入相关DRG组获得的医保支付更多。根据省医保2021年实际付费方案和支付标准来测算，除去先期分组（AH19组）外，CHS-DRG组中与脓毒症有关的所有病组（疾病大类为MDCS）社会例均费用在15063.26~83158.27元之间，中位数49110.77元，而该院2021年省医保出院病人（5847人）实际均次费用15665.35元。数据表明，MDCS大组下DRG组社会例均费用的中位数高于大多数（78.86%）DRG组社会例均费用中位数，更是远远大于该院DRG付费病人的实际均次费用。该院全部省医保入组病例实际报销例均费用为16017.38元，而62例脓毒症实际报销例均费用达到51908.36元。因此，人为调整主要诊断进入MDCS大组，是有利可图的。

第四，医院存在人为选择主要诊断的道德风险。CHS-DRG付费方式对医院医保、运营、医疗、财务管理等各方面都带来了巨大影响和挑战，尤其是该模式改变了医院按项目付费，多治疗多报销的收入结构，医院存在超支或亏损的风险；或者临床存在不规范的诊疗行为，为了掩盖这种行为，将不合理的费用转嫁给医保，试图通过医保支付实现收支平衡，临床医生在填写主要诊断时也会将费用放在第一位，进而引发人为选择主要诊断——即套高诊断、低码高编的道德风险。

4 建议

4.1 提高思想认识，规范诊疗行为，控制不合理费用的增长

针对临床医生以资源消耗和费用为主的思想误区，政府、各级医保部门以及医疗机构应加强对临床医师在医保政策方面的指导，树立正确诊疗观念，提高临床医生的思想认识，增强工作责任感[13]，走出费用导向带来的诊断误区。

研究发现，加强临床路径管理可降低患者住院费用、改变费用结构，对控制医疗费用不合理增长具有重要作用[14]。建立标准化、规范化的诊疗流程有利于规范不合理的诊疗行为，控制不合理费用的产生，从源头遏制滋生高套编码、低码高编的土壤。

4.2 加强沟通和协作，实现临床和病案优势互补

CHS-DRG分组付费基于病案首页提供的信息，首页是整个病例的浓缩和精华，尤其是主要诊断的书写质量和ICD编码是保证DRGs数据精确的重要基础[15]。尽管临床医生对患者病情和诊疗过程最为熟悉，是医疗服务提供的主要参与者，但是CHS-DRG付费是一项复杂而系统的工程，涉及到医保、临床医生、编码员、统计信息等多方面的工作[18]，需要临床与病案等各部门的通力协作。因此，在DRG付费改革和评价的专家遴选中，临床和病案专家都是不可或缺的重要组成部分；在DRG分组设定和优化中，二者的合理意见均应采纳。在不断提升病案人员业务水平和编码技能的同时，加强临床医生与病案人员的业务沟通，实现优势互补；建立有效的协调机制，以临床带动病案，以病案反促临床，实现临床科室和病案管理协调发展，为CHS-DRG付费打下坚实基础。

4.3 加强医保监管，优化DRG分组

从保方对医方低码高编行为的监督博弈来看,DRG付费模式下医保对套高编码、低码高编行为的检查概率要更大,反应了医方低码高编的动机增强[16]。要在符合医保治理的大背景下充分发挥医保的杠杆作用，医保部门应将基金监管和行为规范相结合，积极探索适应DRG的监管模式[17-18]。面对医疗机构高套诊断，低码高编的行为，医保监管部门应该加强病案首页校验，提升病案首页数据的合理性和真实性，从数据源头防范高套诊断、挤掉不合理和不规范医疗行为“水分”,实现医保源头监管；在DRG系统中建立医疗行为监管系统，实现对不合理用药、不合理检查、不合理诊断等行为的过程监管[19]。同时，为避免医院利用既定分组方案高套诊断、低码高编，医保中心可以通过大数据分析，适时优化DRG分组，重点对基准点数和例均费用较高的入组病例进行监控；通过实时评估、调整分组方案和年终考核双管齐下，不断规范诊疗行为，有效遏制医院利用CHS-DRG付费方式实现不当获利的道德风险。

4.4 建立合理的DRG绩效考核体系

为进一步调节医疗服务行为，有效控制医疗机构高套诊断、低码高编的行为，医保监管部门可以通过CHS-DRG数据对医疗机构进行常态化的绩效考核，内容可以涉及医疗服务效率、医疗质量和安全、医疗费用控制等方面，充分发挥利益导向的指挥棒作用[20]。同时DRG绩效考核指标的选择要坚持可操作、可量化、符合当地水平的原则,考核结果与年终清算相结合,奖惩结合,以绩效驱动引导医疗机构主动提质、控费、增效[21]。

4.5 优势与不足

本研究对某医院2021年CHS-DRG付费中主要诊断为脓毒症的62份病例进行两轮专家函询，分析了临床和病案两组专家主要诊断选择的差别和临床医生套高诊断的原因，但本研究还存在一定的局限性。首先，本研究仅利用了某医院的数据，样本量较小，其结果的外推可能局限。其次，62份病例的情况各不相同，临床诊疗过程千变万化，因此专家选择时可能存在误差。最后，临床和病案两组专家本身知识结构和考虑角度不同，极易受自身专业的影响，可能做出完全不一样的选择，从而影响选择结果的真实性。尽管如此，我们仍然相信这项研究可以激发其他地区探索CHS-DRG付费方式对主要诊断选择存在的影响，为合理监管医疗机构人为调整主要诊断、低码高编的行为提供一定依据。

参考文献：

[1] Simborg DW. DRG creep: a new hospital-acquired disease [J]. N Engl J Med, 1981,304(26):1602-1604. DOI:10.5106/NEJM198106253042611.

[2] 黄昊,张丽,王颖,邓应梅,刘春玲,焦卫平,吴英锋,张晨,仇叶龙,韩优莉.主要诊断选择对DRG入组和权重变化的影响[J].中华医院管理杂志,2020,36(2):108-112.

[3] Hendrik Jürges, Juliane Köberlein, what explains DRG upcoding in neonatology? The roles of financial incentives and infant health, Journal of Health Economics, Volume 43,2015, Pages 13-26.

[4] Amanda Cook, Susan Averett, do hospitals respond to changing incentive structures? Evidence from Medicare’s 2007 DRG restructuring, Journal of Health Economics, Volume 73,2020,102319.

[5] Paul J.M. Steinbusch, Jan B. Oostenbrink, Joost J. Zuurbier, Frans J.M. Schaepkens, The risk of upcoding in case mix systems: A comparative study, Health Policy, Volume 81, Issues 2–3, 2007, Pages 289-299.

[6] 李浩,陶红兵.DRG付费下医方低码高编行为界定与潜在风险研究[J].卫生经济研究,2022,39(4):28-32.

[7] 李浩,陶红兵.基于诊断编码信息传递环节构建低码高编风险因素分析框架综述[J].中国卫生经济,2021,40(12):31-36.

[8] 方金鸣,刘玲,彭义香,陶红兵.DRG支付下典型病组的低码高编和医疗资源消耗分析[J].卫生经济研究,2022,39(4):33-36.

[9] DAFNY LS. How do hospitals respond to price changes [J]. Am E- con Rev, 2005,95(5):1525-1547.

[10]王春枝,斯琴.德尔菲法中的数据统计处理方法及其应用研究[J].内蒙古财经学院学报：综合版,2011(4):92-96.

[11]SILVERMAN,SKINNERJ.Medicareupcodingandhospitalownership[J].JHealthEcon,2004,23(2):369-389.

[12]黄颖,任妮丽,彭城,纪德胜,刘莹,陈先祥.基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析[J].现代医院,2021,21(11):1732-1735.

[13] 张丽敏,杨建玲,王丽君,王海明,王瑭鹃.基于DRGs的病案首页质量分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(1):33-35.

[14] JURGES H, KOBERLEIN J. What explains DRG upcoding in neonatology? The roles of financial incentives and infant health. [J]. J Health Econ,2015,43(9):13-26.

[15] 黄锦航.基于DRGs数据的恶性肿瘤病案主要诊断选择分析[J].中国卫生标准管理,2021,12(12):40-43.

[16]熊观渝,刘英华.论病案首页在DRGs分组付费实施中的作用[J].中国卫生产业,2012,9(9):192-192.

[17] HARRINGTON K, ALLEN A, RUCHALA L. Restraining Medicare Abuse: The Case of Upcoding[J]. Research in Healthcare FinancialManagement,2007,11(1):1-6.

[18] BECKER D, KESSLER D, MCCLELLAN M. Detecting Medicare abuse[J]. J Health Econ,2005,24(1):189-210.

[19] 廖藏宜.DRG时代的医保监管理念及监管体系建设[J].中国人力资源社会保障,2020(11):59.

[20] 杨 松，吴婧文，余丽君，朱旭林，许斯略，周小林，彭美华.DRG高倍率病例现状与政策优化思考[J].卫生经济研究，2022，39（4）：24-32.

[21]唐超.医保变革下的医院应变之道[J].中国医院院长,2021,17(21):32-37.

基金项目：四川省医保管理事务中心/中国人保财险公司，横向委托项目（H220120）。