预防俯卧位手术压力性损伤的研究进展

摘要：俯卧位手术压力性损伤是术后常见的并发症，不仅给患者带来巨大身心痛苦，还会危及患者生命健康。本研究对近年来俯卧位手术患者术中获得性压力性损伤风险评估及预防的研究进展进行综述，主要探讨术中获得性压力性损伤的影响因素、风险因素评估、预防及其改进措施，旨在为医务人员尽早发现俯卧位手术术中获得性压力性损伤并及时制定有个性化的干预措施提供依据。

关键词：术中获得性压力性损伤；俯卧位手术；危险因素；综述；评估

中图分类号：R47

Research progress of preventing pressure injury during prone position surgery

CHANG Jiaxin   PAN Aifen(Corresponding author)

Operation Room, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215000

Abstract：Pressure injury during prone position surgery is a common postoperative complication, which not only brings enormous physical and mental pain to patients, but also endangers their health and life. This study reviews the research progress in risk assessment and prevention of intraoperative acquired stress injury in patients undergoing prone position surgery in recent years, mainly exploring the influencing factors, risk factor assessment, prevention, and improvement measures of intraoperative acquired stress injury. The aim is to provide a basis for medical personnel to detect intraoperative acquired stress injury in prone position surgery as early as possible and develop personalized intervention measures in a timely manner.

Keywords：Intraoperative Acquired Stress Injury; Prone Position Surgery; Risk Factors; Overview; Assessment;

术中获得性压力性损伤（Intraoperative Acacquired Pressure Injury, IAPI）是指患者在接受手术过程中发生的受压部位皮肤及皮下组织压力性损伤，与手术体位相关[1]，多出现在术后1-3天[2]。手术患者因术前禁食、麻醉状态、术中强迫体位、术中使用多种药物等，是发生压力性损伤的高危人群[3]。Meta分析显示，我国医疗机构手术患者IAPI发生率为12.2％（95%CI10.3%～14.0%，P＜0.01） [4]。其中，术中俯卧位、女性、高龄、骨科、心血管外科、手术时长＞2h以及急诊手术的患者[4]是IAPI的高发群体，尤其是术中俯卧位安置不当还会引起失明、心律失常、周围神经损伤及压力性损伤等并发症，不仅影响患者预后，也加重了医疗负担[5]。因此，为了降低术中俯卧位手术导致的压力性损伤发生率，有必要在围手术期采取规范、科学且有效的预防措施。

1 俯卧位手术获得性压力性损伤的影响因素

1.1 外在因素

俯卧位手术患者发生IAPI的过程较为复杂，受外在和内在的影响因素交织影响。常见外在因素包括手术体位、手术时长、麻醉因素、年龄、术中出血量、有无体位移动、有无局部潮湿、术中体温变化、血氧指标变化、脊髓损伤、脊柱畸形等[6,7,8,9]。手术时长是发生IAPI的独立危险因素。Holly[10]等研究结果表明，患者在手术开始4小时后发生IAPI风险每半小时增加33%。在手术过程中，根据手术需求通常会进行体位的调整，体位的调整会使患者皮肤受重力和接触面摩擦力作用而形成剪切力，剪切力与压力一起使组织变形、毛细血管被挤压闭合、血流减少、组织或血管被物理破坏，从而造成了皮肤和深部组织损伤和缺血，最终导致压力性损伤的出现[11]。Logistic回归结果显示，俯卧位/牵引位/半坐卧位/半截石位（OR=6.095）相对于仰卧位来说，发生IAPI风险更高，发生率为16.5%，高于仰卧位的5.3%[12]，因俯卧位会增加胸廓压力，降低心脏指数，身体周围部位充血量相应减少，从而更容易发生压力性损伤[13]。此外，麻醉药物可引起血流动力学的改变，导致外周血管扩张，长时间的缺血联合术中大量补液导致术中压力性损伤的发生风险增加[14]。

1.2 内在因素

年龄、体重指数、活动度和移动度、皮肤情况、营养不良以及糖尿病等基础疾病[15]是增加手术患者压力性损伤易感性的内在因素。其中，以糖尿病为代表的基础疾病对IAPI的影响在近几年受到广泛关注。研究显示，糖尿病患者与IAPI发生存在强相关性，可能与糖、脂代谢紊乱引起的末梢循环障碍、局部组织供血不足、氧化应激水平升高有关，进一步引发组织缺氧、血管收缩、血液粘度增加，从而降低患者皮肤的敏感性和耐受性，导致压力性损伤[11,16]。

2 术中获得性压力性损伤的评估

2.1 Braden压力性损伤风险量表

目前应用的压疮评估量表主要用于病房卧床患者，对手术室压疮的评估不具有针对性[2]。以Braden量表为例，该量表由感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力共6项评估条目构成，总分23分，得分越低，压疮发生的危险性越高[17]。Braden量表是目前应用最为广泛的一种压力性损伤风险评估量表，但该量没有涵盖外科患者的风险因素，特异度低[18]，且有研究表明Braden量表在ICU患者的压力性损伤风险评估的应用中预测效度不佳[19]。因此，在应用Braden量表进行评估时，需要结合患者的手术体位、手术时长、局部潮湿状况以及麻醉方式等因素，以确保对患者压力性损伤风险的准确评估。

2.2 Munro压力性损伤风险评估量表

Munro量表较其他量表可能更适合手术患者的压疮风险评估[17]，该量表分为术前、术中和术后三个阶段[21]，其中术前风险总分≤6分为无风险或低风险状态，7～14分为中度风险，≥15分为高度风险；术中风险总分≤13分为低风险，14～24分为中度风险，≥25分为高风险；术后风险总分≤15分为低风险，16～18分为中度风险，≥29分为高度风险[20]。然而研究表明，Munro量表特异性较差，需麻醉医生合作评估，且个别项目不是手术室常规检测指标，会增加护理工作量。因此，廖冬花[21]采用德尔菲法对Munro量表进行汉化改良，改良版Munro量表具备较高的专家权威度及意见协调程度（两轮专家权威系数分别为0.88、0.84，Kendall和谐系数分别为0.416、0.475），但目前该量表还缺乏多中心、大样本的数据支持，因此需进一步的研究证明。

2.3 术中获得性压力性损伤危险因素评估量表

术中获得性压力性损伤危险因素评估量表根据“6S”证据模型编制[22]，并由中华护理学会手术室专业委员会发布[23]，量表的Cronbach'sα系数及折半系数分别为0.648、0.705。术中获得性压力性损伤危险因素评估量表包括术前和术中两个维度、9个风险因子、33个条目，可以连续、动态地对术中获得性压力性损伤高风险患者进行评估。目前该量表已在7个医院进行了多中心的应用研究，主要用于筛查术中获得性压力性损伤高风险人群。

3 预防俯卧位手术压力性损伤的新进展

3.1 泡沫敷料、凝胶垫保护局部受压部位

术中压力性损伤的预防是手术室护理管理及研究领域的难点和重点。手术患者围术期压力性损伤预防及管理最佳证据总结提示，对于正在接受手术的成年患者，均要使用减压接触面如高规格反应性泡沫床垫，或者高规格的记忆性或压力可交替变化的支撑面上提供压力再分配的接触面，实现压力重新分布，从而避免损伤[24]。泡沫敷料富有弹性，具有减压缓冲作用，可以避免和减轻摩擦力、剪切力对皮肤的损伤[25]。孙建华等研究发现，泡沫敷料能够将整个面部都保护起来，更好地吸收皮肤分泌的汗液，同时便于隔离和保护病人皮肤，能够明显减少俯卧位手术病人面部压力性损伤的发生率[25]。

3.2 低角度体位摆放

由于在骨科的胸腰段外科手术中，需要将患者的棘突间隙完全暴露出来，患者需要采用两头低，中间高的仰卧姿势，这样的姿势很容易导致腹部受压，使得下肢静脉回流的速度减慢，造成腿部受压发红，增加压疮的危险[26]。临床上常规使用的腿部摆放角度是30°-40°，因下肢静脉血流速度降低，对患者的恢复不利，病人发生脚踝水肿的概率较高[27]。研究发现，低角度的坐姿（10°-15°）可以帮助降低俯卧位胸腰椎手术患者在术后的下肢周径和静脉回流速度，还可以减少发红的时间[28]。

3.3 运用测压仪预防面部压力性损伤

在骨科俯卧位手术中,由于头部处于固定状态,其主要受力由三个不同方向的受力点支配,即颈部牵引力、额部及下颌底部的支持力,当术中任一个受力点的压力大小受到改变,另外两个受力点的压力大小也会随之改变改变。因此，,俯卧位手术时,额部及下颌底部是两个容易发生压力性损伤的部位,在预防压力性损伤时,若单纯预防额部,减轻额部受力,可能会加速下颌底部压力性损伤形成。刘彩虹[29]等学者对200例入院患者随机采用常规护理、常规护理联合两通道测压力仪护理，结果显示联合组的压疮发生率远低于常规组（P＜0.05），证明翻身后通过测量患者前额及下颌骨的压力并及时调节，保持前额和颌骨的合理应力分别在0.3-0.4N/cm2和0.3-0.5N/cm2，可以有效预防俯卧位手术前额和下颌压力性损伤的发生。

3.4 石蜡油或其他液体涂抹按摩

无论是液体石蜡油还是液体敷料，都可以有效地防止腰椎后路术后病人的皮肤压力性损伤，在临床上可以针对病人的不同状况，选用适当的防护方法[30]。石蜡油或其他液体涂抹按摩的方法主要于患者颜面部、前胸、髂骨、膝关节、踝关节等受压部位。彭燕辉[30]的研究证实，在俯卧位手术翻身前，使用液体石蜡油或者是液体敷料，都可以有效的预防俯卧位手术压力性损伤的发生。

3.5 采用“髌骨悬空位”

采取髌骨悬空位可以有效预防膝关节压力性损伤的发生，具体使用方法为采取“髌骨悬空位”，也就是将长方形的海绵垫放在齐膝的股骨下面，使髌骨悬空不受压。但在股骨下段置入软垫后，要保证股骨干和骨盆之间有一个固定的弯曲角，避免过度伸展，保持机体处于功能位；防止对神经和血管造成损害。杨淑红[27]等研究表明，在膝关节内应用“髌骨悬空位”技术可以有效预防髌骨的压疮。研究结果常规治疗组膝部发红的范围和愈合的时间比改良治疗组要长。

4 总结和展望

目前，国内对俯卧位手术压力性损伤预防的研究尚处于探索阶段，缺乏专门针对俯卧位压力性损伤发生风险的评估工具，以Munro量表、术中获得性压力性损伤危险因素评估量表为代表的相关评估工具还需要进行多中心、大样本的研究。在评估围手术期患者压力性损伤发生风险时，护理人员应根据患者的特点选择合适的评估工具。做好俯卧位压力性损伤的预防，需要围术期医护人员共同的关注、沟通与协作。医护人员需要在术前做好整体评估并对IAPI的发生风险进行预测，从患者情况出发制定个性化管理方案。综上，围手术期压力性损伤的预防应逐渐从“经验护理”到现在的“循证护理”到将来的“科学护理”，从而降低术中获得性压力性损伤的发生率，使病人获益。

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