髓内钉与钢板治疗成人肱骨近端骨折的Meta分析

摘要：目的 通过Meta分析评价髓内钉与钢板治疗成人肱骨近端骨折的治疗效果。方法电脑检索Springer、Pubmed、Medline、The Cochrane Library、科克蓝库，中国知网，中国科技文献全文库、万方和Embase的数据库，本研究收集从2005年1月到2022年1月，国内外有关髓内钉与钢板治疗成人肱骨近端骨折中的应用研究，评估文献的质量。采用 Cochrane协作网的 RevMan5.3软件，根据适合本研究的质量评估标准，对该研究中所采用的标准参照物进行了统计学分析。结果 本研究纳入12篇（n=1013),465例髓内钉组，548例钢板组。。Meta分析结果显示：手术时间[SMD=-0.73,95% CI (-1.40，-0.05)，P=0.03]及术中出血量[MD=-160.92,95% CI (-300.28，-21.55)，P=0.02]）上髓内钉组明显优于钢板组，差异有统计学意义。 两组Constant评分（MD=-0.69,95% CI -2.41，1.03，P=0.43]）、二次手术发生率[MD=0.92,95% CI（0.63，1.36），P=0.68]、总并发症发生率[MD=0.76,95% CI（0.54，1.07），P=0.11]、螺钉切除率[MD=0.85,95% CI（0.39，1.83），P=0.67]、肱骨头坏死发生率[MD=1.17,95% CI（0.66，2.05），P=0.59]、肩峰撞击发生率[MD=1.02,95% CI（0.46，2.29），P=0.96]、术后感染率[MD=0.45,95% CI（0.15，1.37），P=0.16]比较差异均无统计学意义。结论 对于肱骨近端骨折，应用髓内钉治疗的患者在操作时间和出血量上均有较好的疗效，优于钢板组。手术后 Constant积分及手术后并发症的发生率相似。

关键词：肱骨骨折；近端；肱骨颈骨折；钢板；髓内钉；Meta分析

中图分类号：R687

Intramedullary Nail versus Plate for Proximal Humeral Fractures in Adults: a systematic review

Hailati Baheti   SHI Shou Yin（Corresponding author）   XIAO Wei   SUN Jun Gang   Baoerjiang·A si ha er

Department of Orthopedics, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830001

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy and complications of intramedullary nail and locking plate in the treatment of adult proximal humeral fractures by Meta analysis, and to provide reference for clinical treatment. Methods Searching Springer, Pubmed, Medline, The Cochrane Library, CNKI, China Journal Full-text Database, Wanfang Database and Embase. To evaluate the quality of the literature on the effect of intramedullary nailing and plate in the treatment of adult proximal humeral fractures. Standard reference statistical analysis was performed using RevMan5.3 software provided by the Cochrane writing network based on the quality assessment criteria applicable to this study. Results A total of 12 compliant studies (n=1013) were included, including 465 cases in the intramedullary nail group and 548 cases in the locking plate group. Meta-analysis results showed that: Operation time [SMD=-0.73, 95%CI (-1.40, -0.05), P=0.03] and intraoperative blood loss [MD=-160.92, 95%CI (-300.28, -21.55), P=0.02] were significantly better in the intramedullary nail group than in the locking plate group, and the difference was statistically significant. Constant score (MD=-0.69, 95%CI -2.41, 1.03, P=0.43), incidence of second surgery [MD=0.92, 95%CI (0.63, 1.36), P=0.68], incidence of total complications [MD=0.76, 95%CI (0.54, 1.07), P=0.11], screw removal rate [MD=0.85, 95%CI (0.39, 1.83), P=0.67], incidence of humeral head necrosis [MD=1.17, 95%CI (0.66, 2.05), P=0.59], the incidence of Shoulder peak impact [MD=1.02, 95%CI (0.46, 2.29), P=0.96] and postoperative infection rate [MD=0.45, 95%CI (0.15, 1.37), P=0.16] were not statistically significant. Conclusion For proximal humeral fractures, the operative time and intraoperative blood loss of the intramedullary nail group were significantly better than that of the locking plate group. The results were similar in terms of postoperative Constant score and incidence of postoperative complications.

Keywords：Humeral fracture, proximal; Humeral neck fracture; Locking plate;
Intramedullary nail;
Meta analysis

肱骨近端骨折是临床上较常见的骨折，在总体骨折发生中占比为4-5% [1]，

老年骨质疏松患者因跌倒等低能量暴力及年轻患者发生创伤等高能量暴力为其主要发生因素。不稳定及显著移位患者往往需要牢靠固定，而在多种固定方法中，锁定钢板固定和髓内钉固定是较为常见的两种固定方法。一方面，钢板固定稳定性强，但因术区较大，手术造成的软组织损伤及血运破坏等原因，会引起肱骨头缺血性坏死的风险增加；另一方面，髓内钉固定可能增加肩袖损伤，肩关节功能受限，肩峰撞击等并发症发生率[2-5]。目前钢板固定及髓内钉固定二者中哪种固定方式更为优异尚存在争议。本研究通过回顾既往研究依托循证依据，比较髓内钉组和钢板治疗肱骨近端骨折的疗效，探讨两种方法的优劣。

1 资料与方法

1.1 文献检索范围及策略

以“Proximal Humeral Fracture、PHILOS、PHN、LPHN、Humeral Neck Fracture、Locking plate、Intramedullary nails”为英文检索词。“肱骨近端骨折、肱骨颈骨折、髓内钉、锁定钢板、肱骨近端内锁定系统、肱骨近端髓内钉、肱骨近端锁定钢板”为中文检索词，计算机检索2005年1月致2022年1月的计算机检索Springer、Pubmed、Medline、The Cochrane Library、CNKI，中国期刊全文数据库、万方数据库及Embase等数据库，选择符合标准的文献。

1.2 文献纳入与排除标准

标准包括：①对比分析髓内钉和钢板治疗成人肱骨近端骨折的临床研究；②研究对象为年龄大于等于18岁的肱骨近端骨折患者，且符合Neer骨折分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，不受种族、国籍、性别限制。③文献中病例数＞10例。④随访时间≥6月。文献排除标准：①开放性骨折。②病理性骨折。③合并颅脑损伤、多发伤、胸腹腔重要脏器损伤的研究。④讲座、综述、评论等。⑤研究对象基础资料不明确或存在明显错误。

1.3 数据提取

提取基本信息，包括作者、文章发表时间、研究类型、样本数量、基线数据等。治疗效果分析方面，本研究以临床资料为基础，连续性变量（Constant score，手术时间，术中出血）及二分类变量（包含二次手术、总并发症、螺钉切除、肱骨头坏死、肩峰撞击及术后感染）进行分析。

1.4 文献质量评价

经检索后，首先，两名独立的学者对论文标题和论文的摘要进行了查阅，并选择了与之有关的论文，并对其进行了详尽的解读。如果达到了评估的要求，2位学者交叉检查，如果有异议，则请第三名评估人员或小组内部讨论来确定。采用改进的 Jadad量表进行随机对照实验，用 NOS得分量表进行回顾性和前瞻性研究（文献质量最好为10分，5分以上可纳入分析研究）。

1.5 统计学处理

使用Cochrane协作网络提供的最新版本RevMan5.3软件进行数据分析。 二分法变量采用比值比（odds ratio ,OR）和95%可信区间（confidence interval ,CI）进行测量，连续性变量采用均数差（mean difference , MD）或表均差均数（standard mean difference ,SMD）及95%CI表示。使用I2来评估异质性的程度，当I2≥50%时采用随机效应模型；若I2≤50%，则采用固定效应模型。同时，通过分析每个研究的结果来排除敏感性，以确定结果的稳定性。显著性水平P < 0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

表1   纳入文献的基本信息及文献质量评估

经过文件检索，初步检出文献123篇，经过复筛阅读全文、质量评价之后，

最终纳入质量较高的12篇[6-17]。钢板组及髓内钉组共1013例，其中钢板组548个，髓内钉组465个，基本特征见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 肩关节功能Constant评分

10项包含Constant评分的研究[6-12，14-15，17]比较了术后末次随访时肩关节功能Constant评分，共纳入920例，其中髓内钉组418例，钢板组502例。森林图显示各研究间异质性较小（P=0.43，I2=26%），采用固定效应模型分析。结果显示：两组术后肩关节功能Constant评分比较差异无统计学意义[MD=-0.69,95% CI（-2.41，1.03），P=0.43]，见图1。

图1   两组Constant评分比较森林图

2.2.2 手术时间

5项研究[6，10，13-14，17]报道了手术时间的信息，本研究共纳入439例，包括178例行髓内钉治疗和261例钢板组患者，结果森林图显发现不同研究之间存在异质性较高（P=0.03和I2=89%），采用随机效应模型分析。结果：髓内钉治疗组所需的时间要短于钢板组，而两组之间的手术时间则有显著的差别[SMD=-0.73,95% CI（-1.40，-0.05），P=0.03]，见图2。

图2   两组手术时间比较森林图

2.2.3 术中出血量

3项研究[6，13，17]报道了术中出血量的信息，在160例，84例接受髓内钉组和76例钢板组，森林图显示各研究间异质性较高（P=0.02，I2=97%），采用随机效应模型分析。结果：髓内钉治疗组术中出血量明显低于钢板，两组患者手术时间均有显著性差异。[MD=-160.92,95% CI（-300.28，-21.55），P=0.02]，见图3。

图3   两组术中出血量比较森林图

2.2.4 二次手术

9项研究[8-16]报道了二次手术发生率的信息，并比较了二次手术发生率，共纳入781例，其中髓内钉组347例，钢板组434例，森林图表明，各研究的间异质性较小（P=0.68和I2=31%），采用固定效应模型分析。结果：两组二次手术发生率相比无显著性差异[MD=0.92,95% CI（0.63，1.36），P=0.68]，见图4。

图4   两组二次手术发生率比较森林图

2.2.5 总并发症

7项研究[6-7，9-11，13-14]报道了总并发症发生率的信息，并比较了总并发症发生率，共纳入757例，其中髓内钉组337例，钢板组420例，森林图显示各研究间异质性较小（P=0.11，I2=46%），采用固定效应模型分析。结果显示：两组总并发症发生率比较差异无统计学意义[MD=0.76,95% CI（0.54，1.07），P=0.11]，见图5。

图5   两组总并发症比较森林图

2.2.6 螺钉切除

11项研究[6-16]报道了术后螺钉切除率的信息，并比较了螺钉切除率，共纳入973例，其中髓内钉组444例，钢板组共有529例患者。通过森林图显示，各研究之间的异质性较高（P=0.67，I2=54%），我们采用随机效应模型进行分析。研究结果显示，在比较两组的螺钉切除率时，未观察到统计学上的显著差异[MD=0.85,95% CI（0.39，1.83），P=0.67]，见图6。

图6   两组螺钉切除率比较森林图

2.2.7 肱骨头坏死

10项研究[7-12，14-17]报道了肱骨头坏死发生率的信息，并对893例行肱骨头坏死发生率，进行了对比，纳入893例，包括402例髓内钉组，491例钢板组。森林图显示，不同研究之间异质性较小（P=0.59，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果：两组肱骨头坏死发生率比较未见显著性差别[MD=1.17,95% CI（0.66，2.05），P=0.59]，见图7。

图7   两组肱骨头坏死发生率比较森林图

2.2.8 肩峰撞击

5项研究[7-9，14，17]报道了肩峰撞击发生率的信息，并比较了肩峰撞击发生率，共纳入520例，其中髓内钉组213例，钢板组307例森林图显示，两组研究的差异不大（P=0.96和I2=0%），采用固定效应模型分析。结果表明：两组患者的肩峰撞击率均无显著性差异。[MD=1.02,95% CI（0.46，2.29），P=0.96]，见图8。

图8   两组肩峰撞击发生率比较森林图

2.2.9 感染

9项研究[6-10，12，14-15，17]报道了术后感染率的信息，并比较了术后感染率，共纳入768例，其中髓内钉组339例，钢板组429例，森林图显示，不同研究之间异质性较小（P=0.16和I2=0%)，使用固定效应模型分析。结果：两组患者的手术感染并发症均未见明显差别。[MD=0.45,95% CI（0.15，1.37），P=0.16]，见图9。

图9   两组感染率比较森林图

2.2.10 讨论

肱骨近端骨折是老年患者继桡骨远端骨折及髋部骨折后第三常见的骨折[18]。随着人口趋向于老龄化，因骨质疏松等因素，肱骨近端骨折的发病率也随之增加[19]。当前，按照 Neer分型，将临床上肱骨近端骨折分为一部分、二部分、三部分及四部分骨折。对于部分骨折，一般采用保守疗法或非手术疗法，而手术治疗适用于余外的三种类型。当外科医生行肱骨近端骨折手术时，有许多可选择的固定装置，包括锁定钢板、髓内钉和人工关节等[20,21]。在治疗治疗肱骨近端骨折时，临床上通常采用锁定钢板或髓内钉。随着科学的发展，钢板和髓内钉的生物稳定性同样优异[22-23]。髓内钉固定可以采用微创方法，这可能有助于骨折愈合，但进钉点对肩袖的损伤及复位丢失等风险反而会增加；锁定钢板一般软组织剥离范围较大，切口较大，导致肱骨头缺血性坏死的风险增加。因此，两种治疗方式的疗效评价仍有争议。

本研究对12份已发表的文献进行的meta分析结果表明，髓内钉或钢板固定在肩关节功能Constant评分[MD=-0.69,95% CI（-2.41，1.03），P=0.43]和术后并发症发生率方面（二次手术、总并发症、螺钉切除、肱骨头坏死、肩峰撞击及感染等）结果相近 ，两组比较差异无明显统计学意义，与其他学者的研究结论相一致[24-26]。但本研究发现髓内钉组的术中出血量(MD=-160.92,95% CI（-300.28，-21.55），P=0.02)、手术时间(SMD=-0.73,95% CI（-1.40，-0.05），P=0.03)方面明显优于钢板组，两组之间有显著的差别。然而，仅纳入了5篇和3篇文献被收录了手术时间及术中出血量，并研究间异质性高，因此对纳入的文献进行逐渐分析，结果均显示髓内钉组出血量少与钢板组、手术时间短与钢板组。相关研究表明，髓内钉手术时间短，术中出血量更少可能与微创入路有关[27]。

本研究的不足之处：①只纳入12篇文章被纳入，其中只有3篇是随机对照试验，其余回顾性研究，缺乏大量随机对照试验，证据等级不足。②样本量较小，研究结果可能存在一定的偏倚。③本研究中大多数文章的随访时间都在2年内，缺乏对长期临床疗效的观察。在今后的研究中，我们拟进行大样本、多中心、随机对照试验以更新结论，并为临床工作给予相对更可靠的参考数据。

总之，对于肱骨近端Neer分型二部分、三部分及四部分骨折，在手术后 Constant积分及手术后的并发症中两组结果相近，髓内钉或钢板的疗效相似，但是在手术时间及术中出血量上髓内钉组明显优于钢板组。

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