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期刊名称:医药卫生
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出版单位:医药卫生杂志社

期刊总编:车东林

国内刊号:CN50-9219/R

国际刊号:ISSN1671-5675


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新闻详情

尿酸性肾病中西医治疗研究进展

发表时间:2024-05-21 14:40作者:洪子茜   陈德兴   陈雨浓来源:福建中医药大学

摘要:近年来高嘌呤食物摄入人群年轻化,高尿酸血症发病年龄提前,尿酸性肾病发病率随之俱增。慢性尿酸性肾病导致高尿酸血症患者生活质量下降、甚至死亡的主要原因之一。现代医学主要以降低尿酸水平控制早期尿酸性肾病的发病进展。现代药物对于治疗尿酸性肾病的种类较少,且药理表明目前已有的控制尿酸的药物不良反应牵涉较广。为进一步优化尿酸性肾病治疗方案,中西医结合治疗是一有利方向,在降低尿酸水平、延缓肾脏损伤进展、提高患者生活质量等方面有优势。

关键词:高尿酸血症;尿酸性肾病;肾功能损害;中西医治疗

中图分类号:R255.9



尿酸性肾病(uric acid nephropathy,UAN)是指高尿酸血症和/或高尿酸尿症使尿酸在肾组织沉积所导致的肾损害。尿酸性肾病的发生发展中具有独立的作用,有研究显示,血清尿酸水平升高与尿酸性肾病之间存在显著的相关性,并认为高尿酸血症是尿酸性肾病进展的危险因素。随着我国高尿酸血症患病率的不断增高,尿酸性肾病患病率亦逐年增高。有研究发现,大约超过一半的痛风患者有肾功能损害的证据,几乎所有患者都显示肾小球或肾小管间质受损。目前,西医治疗方法虽然疗效较为确定,但药物不良反应多,毒副作用较大,同时部分药物在减量或停用后病情易反复,使患者的依从性降低。中医药治疗UAN有独特优势,能够有效缓解疾病的临床症状、延缓疾病的进展,且副作用少。UAN发生发展的基础在脾肾亏虚,而“肾毒”内蕴则是其病机关键。“肾毒”在UAN的发生发展中起到了重要的推动作用,其不仅导致UAN的发生,更是UAN的病理产物,一旦进入恶性循环,症情将不断进展恶化,最终进入肾病终末期。

1 尿酸性肾病的流行病学及危险因素

1.1 流行病学

高尿酸血症和痛风的患病率随着年龄的增长而增加,男性比女性更常见,城市比农村地区和沿海地区更常见[1]。随着生活水平提高,饮食结构改变,致使发现高尿酸血症的年龄愈发倾向年轻化。我国流行病学调查结果显示:高尿酸血症是慢性肾脏病的重要危险因素;增加糖尿病患者发生慢性肾脏病的概率,增加发生终末期肾病的风险,增加全因死亡率,增加心血管疾病死亡率[2]。通过降尿酸可在一定程度上延缓疾病进展。

1.2 危险因素

尿酸性肾病基于高尿酸血症而发病,其危险因素亦基于高尿酸血症。其患病率的高低受环境、饮食、生活习惯、遗传等多种因素的影响,特征如下:

(1)年龄:高尿酸血症的高发群体是中老年,随着年龄增大,肾功减退,代谢缓慢,尿酸排泄减少,血尿酸升高。近年来,随着社会的发展,随着饮食结构改变,丰富的蛋白、嘌呤摄入致使高尿酸血症发病年龄愈发倾向年轻化[3-4]。

(2)男性发病率较高:李晓琴等[5]、史丽璞等[6]、王静等[7]均发现男性较女性易发病。雄激素可干预肾脏,影响尿酸的吸收和排泄,以升高血尿酸水平;而雌激素通过调节嘌昤、尿酸代谢,来降低其水平,女性步入更年期后,雌激素下降,高尿酸血症发病率与男性大致相当[8]。

(3)家族聚集性:刘苑莹等[9]通过对患者家系进行临床、病理及基因检测分析, 发现本家系中受累患者呈典型常染色体显性遗传方式,临床表现为高尿酸血症伴早期肾功能受损。

(4)吸烟、饮酒:李佩华[10]研究发现吸烟组与不吸烟组的HUA发生率存在统计学差异(P<0.05);沈宁[11]通过文献检索筛选10篇满足标准的相关文献,对其进行Meta分析发现饮酒可增加痛风发作风险。

(5)饮食:是诱发高尿酸血症主要原因之一。饮食管理:限酒(啤酒和烈酒为甚)、保持低嘌呤饮食、避免摄入高糖饮品及食物、尽量每日饮水2000 mL以上、多摄入新鲜的蔬菜等。

(6)生活习惯:肖晓琴等[12]、尹相林等[13]研究表明适当调整饮食结构、生活习惯和行为方式,避免环境危险因素影响,可有效降低机体尿酸水平,控制高尿酸血症和痛风发病率,提高健康水平。

2 尿酸性肾病西医研究进展

2.1 尿酸性肾病的发病机制

高尿酸血症是尿酸性肾病发生的病理生化基础,认识尿酸性肾病的发病机制之前,需要先了解高尿酸血症的发病机理。

尿酸升高两大病因,一是因嘌呤代谢酶的缺失或食用嘌呤含量过高的食物导致超过肾脏的代谢量,无法代谢出去从而在体内积蓄嘌呤;二则是因自身体质(如遗传导致肾小球、肾小管异常)、肾脏受损等因素致使嘌呤无法进行正常的代谢,导致嘌呤在体内蓄积。简而言之可分成生成过多、排泄不足[14]。

高尿酸导致肾功能损害可概括为:间接损害——高血尿酸通过诱导炎症反应、氧化应激、内皮功能障碍、激活肾素血管紧张素系统等途径引发肾损伤,逐渐进展至终末期肾脏病[15];直接损害——尿酸盐沉积于肾远端小管、肾间质和集合管,其周围有大量炎症和巨噬细胞聚集,可导致肾小管间质纤维化、肾小球损伤等,进一步可发展为间质性肾炎、肾小球硬化、肾功能衰竭[16]。

2.2 尿酸性肾病的临床表现

尿酸性肾病据其临床表现可分为急、慢性尿酸性肾病、尿酸性肾结石,三者可相互重叠[17]。

慢性尿酸性肾病:起病缓慢,可能在早期出现反复关节疼痛,或可不发生,较为隐匿。

急性尿酸性肾病:出现尿量骤减,肾功能急剧下降。因尿酸急剧增加,沉积于集合管、肾盂、输尿管未能及时排出,继而诱发肾功能急性受损[18]。

尿酸性结石:高尿酸血症患者未合理控制尿酸水平,致尿酸盐久久沉积、聚为结晶,久则致结石。大多为纯尿酸结石,质软、光滑、呈细沙砾状。

2.3 尿酸性肾病的治疗

(1)一般治疗

合理饮食,控制食物总热量,避免摄入高嘌昤食物和高果糖饮料。多食蔬菜、瓜果类碱性食物,节制饮酒或戒酒。适当运动,减轻体质量,心、肾无碍者,鼓励多饮水,使尿量保持2-3L。每天饮水 2000 mL以上。可服用碳酸氢钠等碱化尿液,提高尿酸溶解度,促使尿酸排出体外。

(2)急性发作期治疗

高尿酸血症肾病患者局部关节突然出现红肿热痛,应及时抗炎镇痛治疗以止痛。目前应用的抗炎镇痛药物主要有以下3种:①秋水仙碱:是治疗痛风急性发作的一线用药,不良反应为骨髓抑制和肝肾功能损害,需定期复查血常规和肝肾功能;应根据肾小球滤过率调整秋水仙碱用量。②糖皮质激素:《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[19]将糖皮质激素推荐为治疗痛风二线抗炎镇痛药物,主要不良反应为:骨质疏松、体质量增加、血糖血压升高、消化道溃疡甚至出血、免疫力下降等。③非甾体抗炎药:非甾体抗炎药目前为痛风急性期一线用药,不良反应主要有消化道溃疡、出血、穿孔等,由于所有非甾体抗炎药均可能导致肾脏缺血诱发和加重急慢性肾功能不全,因此尿酸性肾病在使用非甾体抗炎药前需慎重评估。

(3)降尿酸治疗

①尿酸合成抑制剂

别嘌醇[20],通过阻止次黄嘌昤转化为黄嘌昤、鸟嘌昤,而使尿酸形成减少。别嘌醇降尿酸疗效确切,具有较好的耐受性、安全性和经济性等优势,被推荐为降尿酸的一线用药。在临床使用过程中,可有胃肠道的不适,甚至严重的皮肤不良反应。别嘌醇进入体内后全部由肾脏排泄,肾功能不全患者应适当减量,慢性肾脏病5期禁用。

有研究表明[21]非布司他可有效降低伴或不伴痛风的高尿酸血症患者的血清尿酸盐,在治疗伴或不伴痛风的高尿酸血症的耐受性上非布司他与别嘌呤醇相似,实验结果表示非布司他(40-120mg/d)比别嘌呤醇(100-300mg/d)更有效。

陈玲[22]通过使用网状meta分析方法,比较临床上常见的降尿酸药物(别嘌醇、非布司他、苯溴马隆和聚乙二醇重组尿酸酶)对痛风患者的疗效差异,发现,在伴有高尿酸血症的痛风患者的降尿酸治疗上,非布司他在有效性上略有优势,其中“120mg qd”非布司他显示出最好的降尿酸效果,长期服用情况下痛风急性发作发生率较低;虽然回报的不良反应较多,但未见严重的不良反应发生。

以上两药只能阻止新生成的尿酸,无法促进已形成的尿酸排泄。

②促尿酸排泄

苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐的重吸收,增加尿酸排泄,适用于出现尿酸排泄异常的高尿酸血症患者;应从小剂量开始,避免同其他具有肝毒性的药物同时使用,对于慢性肾脏病4-5期患者不推荐使用[23]。

③重组尿酸酶制剂

聚乙二醇重组尿酸氧化酶等于2010年9月获美国食品药品监督管理局批准上市,适用于常规治疗无效或不耐受的难治性痛风患者,目前药物有拉布立酶、普瑞凯希等,其价格昂贵,制备复杂,临床应用受限,需个体化用药[23]。

现代药物对于治疗尿酸性肾病的种类较少,且药理表明目前已有的控制尿酸的药物不良反应牵涉较广,如何优化治疗方案以平衡降尿酸和不良反应是进一步探究尿酸性肾病的方向。

3 尿酸性肾病中医研究进展

3.1 病名、病因病机

中医学中无“尿酸性肾病”病名的具体记载,其由高尿酸血症、痛风日久发展而来,追溯中医学对应病名:“血浊”、“白虎历节”“热痹”、“骨痹”、“石淋”、“水肿”“虚劳”“腰痛”等。中医认为肥甘厚腻、湿热之物易损伤脾胃,脾胃失司则人体气机升降失调,水谷精微无以灌溉四傍,久郁则酿湿,湿邪内生又阻碍气机,久则湿邪停滞肾脏,肾分清泌浊之功受阻,致湿浊流注,又因湿性趋下,聚于下焦,流于关节、肌肉,湿性粘滞,气机受阻,机机运失调,经络堵而不行,故致痹痛。湿浊之邪进一步沉积、演变,则成痰瘀为患,导致了尿酸性肾病,甚至是慢性肾衰竭[24]。

《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”故后世医家谈此,不离风、寒、湿,多源于此。如《中藏经》所述:“肉痹者,饮食不节,高粱肥美之所为也”。今时之人,肥甘过度,酒醴无节,多食油炸烧烤等物,则患痛风者多,故自内而致病者,多饮食不节所为。

现代中医家对尿酸性肾病也有独特的见解。邱模炎教授认为尿酸性肾病病因病机症结是“湿热伤血”,故施以调气机、宣三焦、补虚损,通补兼施、分消湿热,分清泄浊作为治疗尿酸性肾病的治疗大方向[25]。国医大师朱良春教授总结:高尿酸血症属于“浊瘀痹”,湿浊瘀滞内阻是高尿酸血症或痛风发作的主要病机[26]。国医大师郑新工作室认为尿酸性肾病的病因为先天的肾气欠充,后天又喜食肥甘,肥甘厚腻故见脾气不运,湿邪内生阻碍气机,湿浊失运,浊毒停滞无以克化,气不行则血瘀,瘀阻肾络,毒瘀互结,肾脉受损,最终导致慢性肾功能衰竭[27]。

尿酸性肾病的病因较多,病机复杂,内外两因,可分别致病,又能内外相因,合为病。结合现代医家学术思想认为本病本虚标实又兼有虚实夹杂,本虚表现为脾肾、肝肾、气阴,标实则表现在湿热、痰瘀、浊毒蕴滞不化。本病病位在肾,涉及肝、脾。病因病机可概括为脾肾亏虚,气、血、水运行失调,导致体内湿浊失运,浊毒失排,毒瘀互结,瘀阻肾络,损伤肾脉,最终发为本病[28]。

3.2 治疗

3.2.1 古代中医对尿酸性肾病的治疗

古代医家多从肝、脾、肾治疗,以健脾补肾化瘀泄浊为主。张仲景在《金匮要略》中,详论历节,主风寒湿,治以温经散寒、袪风胜湿。《格致余论·痛风论》指出:“热血得污浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚。”

3.2.2 现代中医对尿酸性肾病的治疗

(1)中药复方治疗:通过查阅近年文献,目前中药复方对尿酸性肾病多以以清热祛湿降浊为主,兼以补肾健脾,活血化瘀。任飞等[29]观察陈以平教授经验方联合非布司他片(发作期予苍术15g、黄柏12g、土牛膝15g、土茯苓15g以清热利湿;缓解期予黄芪30g、当归12g、川断15g、虎杖15g以培元固本)序贯治疗在缓解关节疼痛、水肿等症状、改善肾功能等方面疗效明显,并且达到了降低复发率、延缓肾功能进展。林碧莹等[30]示采用温阳化浊方(丹皮、桂枝、淮山、黄芪、熟地、淡附片、土茯苓、威灵仙、怀牛膝、泽泻、茯苓)温阳益气、祛湿化浊治疗早期高尿酸性肾病,疗效确切,可明显改善患者肾功能。钱宏利等[31]观察自拟益肾降浊方联合苯溴马隆治疗脾肾亏虚,湿浊痹阻型尿酸性肾病能明显降低血尿酸水平,改善患者肾功能,延缓尿酸性肾病的疾病进展。

(2)中药提取物及提取制剂:中草药一直用于改善症状、降低尿酸水平、保护肾脏,减缓肾功能损伤进程。Letian Yang等[32]检索已发表文章的进行数据库整理,鉴定出11株中药材。它们都具有降低尿酸和肾脏保护作用。其中菝葜、黄岑能够抑制肝脏黄嘌呤氧化还原酶活性;百合、茯苓、石斛能够调节肾尿酸盐转运蛋白;栀子、土茯苓、仙草、桑叶、菊花既能抑制肝脏黄嘌呤氧化还原酶活性,又能够调节肾尿酸盐转运蛋白;杜鹃花能够降低血尿酸水平。

(3)针刺疗法:包括普通针刺、耳穴埋豆等。邵忠林[33]研究表明针刺补泻手法联合痹宁汤可改善湿热内蕴、肝肾不足型慢性尿酸性肾病患者的中医证候积分及相关实验室指标。李楠等[34]研究表明降酸除痹方联合耳穴埋籽与非布司他在降低血尿酸指标上无明显差异(P<0.05);但在血尿素氮、血肌酐及24 h尿蛋白等指标均有改善(P<0.05)。

(4)中药灌肠:为减少口服药物首过效应,运用中药灌肠可使药物通过直肠直接被身体吸收,在增加血液中药物的浓度方面有所提高,因未通过肝肾进而减少了肝肾损失部分,将疗效发挥更好。王宁[35]通过在西医基础治疗上加用肾衰灌肠方保留灌肠的实验,发现肾衰灌肠方对于降低血尿酸及减轻蛋白尿、延缓肾功能损害等方面疗效显著,并未见明显不良反应。

中医中药及外治法在缓解尿酸性肾病症状、控制尿酸水平、保护肾脏组织等方面均可见明显效果。

4 总结

现代药物对于治疗尿酸性肾病的种类较少,且药理表明目前已有的控制尿酸的药物不良反应牵涉较广,为进一步优化尿酸性肾病治疗方案,中西医结合治疗是一有利方向,在降低尿酸水平、延缓肾脏损伤进展、药物不良反应、提高患者生活质量等方面有优势。



参考文献

[1]张瑶,焦剑.尿酸性肾病的中西医诊疗思路[J].中国民间疗法,2022,30(04):118-122.

[2]柳文晶,王群元,杨变转,王鹏,李晓彦.高尿酸血症与肾脏疾病[J].基层医学论坛,2018,22(31):4481-4483.

[3]李静.高尿酸血症的流行病学研究[J].中国心血管杂志,2016,21(02):83-86.

[4]韦慧艳,唐振柱,熊润松等.高尿酸血症发生痛风的相关危险因素研究[J].应用预防医学,2018,24(02):93-97.

[5]李晓琴,高凌,陈勇,李燕.高尿酸血症患者的危险因素分析[J].临床内科杂志,2021,38(10):695-696.

[6]史丽璞,张露月,郇稳,韩丹.8906例健康人群血尿酸与性别、年龄、血脂、肝功能、血糖、体质量指数的相关性研究[J].风湿病与关节炎,2017,6(10):41-43+55.

[7]王静,王晓慧,肖晓芬,余菊玲,彭清平,李家敏.不同肥胖指标对高尿酸血症的影响[J].临床内科杂志,2020,37(02):102-105.

[8]Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. The New England journal of medicine, 350(11), 1093–1103.

[9]刘苑莹,王丹,范瑾瑾,陈文芳,陈崴,李志坚,王欣.新 UMOD基因突变:家族性青少年高尿酸血症肾病家系研究[J].中华肾脏病杂志,2020,36(10):737-743.

[10]李佩华. 吸烟与高尿酸血症的相关性研究[D]. 大连:大连医科大学,2022.

[11]沈宁. 饮酒与痛风发作风险相关性的Meta分析[D].杭州:浙江大学,2016.

[12]肖晓琴,陈尚茹,姚春,钟丽杰.多学科联合饮食与运动管理对高尿酸血症患者干预的实践研究[J].中外医学研究,2020,18(01):158-160.

[13]尹相林,姚嵩坡,王嘉淇,李兴洲,沈萍,展秀君,张淑红,白雪,关宝生,邱洪斌.原发性痛风和高尿酸血症危险因素分析[J].海南医学院学报,2020,26(19):1474-1479.

[14]夏晓琴.高尿酸血症的发病机制及应用降尿酸药物治疗的研究现状[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(16):125-128.

[15]李晓倩,纪伟,瞿伟,等.尿酸性肾病中西医研究进展〔J〕.实用中医内科杂志,2021,35(10):136-139.

[16]Jiang, X., Wu, Q., Opoku, Y. K., Zou, Y., Wang, D., Hu, C., & Ren, G. (2022). Fibroblast growth factor 21 attenuates the progression of hyperuricemic nephropathy through inhibiting inflammation, fibrosis and oxidative stress.Basic & clinical pharmacology & toxicology,131(6), 474–486.

[17]祝开思,张彩香.慢性尿酸性肾病发病机制研究现状[J].中国糖尿病杂志,2017,25(10):950-952.

[18]李娟.高尿酸血症肾病的临床表现与治疗现状[J].临床合理用药杂志,2012,5(28):120-121.

[19]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.

[20]Qurie, A., Preuss, C. V., & Musa, R. (2022). Allopurinol. InStatPearls. StatPearls Publishing.

[21]Dalbeth, N., Lauterio, T. J., & Wolfe, H. R. (2014). Mechanism of action of colchicine in the treatment of gout.Clinical therapeutics,36(10), 1465–1479.

[22]陈玲. 四种降尿酸药物有效性与安全性的网状Meta分析[D]. 大理:大理大学,2019.

[23]朱楠,侯杰,李洁,等.降尿酸药物别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的严重不良反应综述[J].中国合理用药探索,2021,18(6):6-9.

[24]杨硕.中西医治疗痛风性肾病的研究进展[J].吉林医学,2022,43(01):243-244.

[25]刘淑娟,李奇阳,邱模炎,何流,尉万春,柯应水,宋欣芸,姚晨思,邹浩.邱模炎运用“调补分化法”治疗慢性尿酸性肾病的思路[J].中华中医药杂志,2020,35(01):238-240.

[26]吴坚,蒋熙,姜丹,等.国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁[J].江西中医药,2014,46(12 ):1-3.

[27]骆言,熊维建,雷蕾,等.国医大师郑新工作室运用中医药防治尿酸性肾病临证经验[J].中医临床研究,2020,12(13):74-76.

[28]李顺民,伍新林,于俊生,孙伟,何立群.尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)[J].上海中医药杂志,2008(01):23-25.

[29]任飞,马志芳,林钐. 陈氏经验方序贯疗法联合非布司他片治疗痛风性肾病临床研究[J].山西医药杂志,2021,50(16):2399-2402.

[30]林碧莹,叶敏怡,张敏. 温阳化浊方对早期高尿酸性肾病的临床疗效观察[J].中国实用医药,2018,13(19):112-113.

[31]钱宏利,张国胜,许路军,王晓丽. 益肾降浊方联合苯溴马隆治疗尿酸性肾病临床研究[J].中医学报,2017,32(12):2493-2496.

[32]Yang, L., Wang, B., Ma, L., & Fu, P. (2022). Traditional Chinese herbs and natural products in hyperuricemia-induced chronic kidney disease.Frontiers in pharmacology,13, 971032.

[33]邵忠林. 针药联合治疗湿热内蕴、肝肾不足型慢性尿酸性肾病的临床观察[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2020.

[34]李楠,胡明月. 降酸除痹方联合耳穴埋籽治疗痛风性肾病临床观察[J].实用中医内科杂志,2019,33(09):46-48.

[35]王宁.肾衰灌肠方灌肠治疗痛风性肾病的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(A1):194.


文章分类: 临床研究
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