面瘫后遗联带运动的康复治疗研究进展

摘要：面瘫后面部联动是最常见的面瘫后遗症之一，一旦出现临床难以治愈，严重影响患者的身心健康。康复治疗是治疗面瘫后面部联动的主要辅助手段，配合手术、肉毒素注射治疗能够有效缓解联动程度，改善面部肌肉运动功能，近年来受到临床广泛关注。本文按照早期传统康复训练、中期新型康复技术、前沿远程与虚拟康复的各种康复方法进行综述，有利于面部联动的康复治疗提供参考。

关键词：面瘫；联带运动；康复；生物反馈；综述

中图分类号：R47

Advancement of Rehabilitation in the Post-facial Paralysis Synkinesis

LI Dan1   LI Dehua2

1. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Sichuan Chengdu 610075

2. Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Sichuan Chengdu 610072

Abstract: Post-facial paralysis synkinesis is one of the most common sequelae of facial paralysis. Once it occurs, it is difficult to cure clinically and seriously affects the physical and mental health of patients. Rehabilitation therapy is the main auxiliary method for the treatment of post-facial paralysis synkinesis. Combined with surgery and botulinum toxin injection, it can effectively alleviate the degree of synkinesis and improve the function of facial muscle, which has received extensive clinical attention in recent years. This article reviews various rehabilitation methods, including the early-stage traditional rehabilitation training, medium-term new technology, cutting-edge distance and virtual rehabilitation rehabilitation methods, which is conducive to offer reference for the rehabilitation treatment of synkinesis.

Keywords: Facial paralysis; Synkinesis; Rehabilitation; Biofeedback; Review

面瘫后遗联带运动是指损伤的面神经在修复过程中异常再生，神经与肌肉失去了精密的对应关系，使得面部某一肌肉随意运动时另一块肌肉随之不自主的运动[1]。据报道[2, 3] 有9-55％的面瘫患者会出现联带运动，给患者的日常生活和社会交往造成了极大困扰。康复是面瘫后遗联带运动的主要治疗手段之一，既往研究[4]已经证实了康复治疗能够减轻联带运动，改善面肌运动功能。随着新型科学技术在康复领域的应用，将传统康复与现代技术相结合成为近年来研究的新趋势，其在治疗面瘫后遗联带运动方面的潜在价值也不断被挖掘，因此，本文按照时间顺序阐述各项技术的特点及其在联带运动领域的应用情况，以期为日后发展提供思路。

1 早期传统康复训练

20世纪40年代，美国神经生理学家Herman Kabat与理疗师Margaret Knott[5, 6]提出了神经肌肉促进技术，通过持续的有节律的“牵拉-保持-放松-牵拉”，反复刺激中枢神经系统的传导通路，从而增强肌肉的收缩力、耐受力以及对肌肉运动的控制力。这种技术首先应用于脊髓灰质炎患者的康复，后来广泛运用于脑卒中、帕金森病、骨关节病和周围神经损伤等疾病的治疗中，其在面部的应用称为面部神经肌肉再训练。Jeong, J.等[7]发现无论联带的严重程度及面部不协调程度如何，面部神经肌肉再训练都能够减轻联动，提升对面部肌肉的控制能力。Pourmomeny, A. A.等[8]比较了单纯注射肉毒与注射肉毒+ FNR对联动减退率和面部对称性的改善情况，发现综合干预Sunnybrook评分变化更大，认为FNR不仅能克服联动，还可以改善面部对称性。此外，面瘫早期进行面部神经肌肉再训练还能够降低联带运动的发生率。Kim, D. R.等[4] 通过观察急性期（＜3个月）、亚急性期（3-6个月）、慢性期（＞6个月）面瘫患者经面部神经再训练以后联带的产生情况，发现3个月内开始训练可以使联动的产生降到最低。这种治疗方式操作简单、安全，易于推广，不需要借助任何医疗设备，节省医疗资源，但是需要长时间训练才能发挥作用，持续的教育、指导和心理辅导有利于提高患者依存性。

2 中期新型康复技术

2.1 哑剧疗法

1994年，哑剧艺术家Jan Bronk和耳鼻喉科医生Pieter Devriese[9, 10]创立了哑剧疗法，他们利用默剧的情绪表达使面部肌肉和表情之间有意识的联系来协调面部对称性，达到改善面肌运动功能的目的，包括自动按摩、放松练习、抑制联动、协调练习、闭嘴闭眼、发音练习和情绪表达练习。研究[11, 12]发现哑剧疗法能改善面瘫后遗症期静止和自主运动时面部对称性，减少联带运动，还发现其疗效在1年随访期内虽然没有随时间延长而持续改善，但基本维持稳定。目前，关于哑剧疗法治疗联带运动的研究相对较少，但这种康复方法的训练内容全面，囊括面颈部大部分肌肉，循序渐进，既可改善面肌运动功能，还有利于缓解患者的精神压力。

2.2 生物反馈疗法

2.2.1 镜像生物反馈

1995年美国学者Ramachandran, V. S.等[13]提出了镜像生物反馈疗法，利用镜像装置进行观察时健侧的运动画面反映到患侧，激活主管患侧运动功能大脑皮层的镜像神经元，观察与执行特定动作时的脑区放电形式一致，因此通过观察亦能刺激运动表征重组形成运动记忆，激动肌肉兴奋性，达到改善运动功能的目的。镜像反馈疗法首先用于治疗截肢术后幻肢疼痛，后来广泛应用于脑损伤、不完全脊髓损伤、周围神经损伤及疼痛等疾病。目前镜像反馈疗法治疗联带运动的常规操作是嘱患者坐在镜像装置前目视前方保持眼睛对称睁开，依次做鼓腮、撅嘴、示齿三个动作，目的是口轮匝肌运动时控制眼周肌肉不会随意运动，从而减少口眼联带的发生。已经有研究表明镜像反馈疗法能缓解面瘫后遗症期口眼联动程度，优化面部美观[14, 15]，但既往研究中，镜像反馈常与肉毒素联合干预，而Silvia Mandrini等[16]在前人研究基础上证实了肉毒素的药理作用消失后，镜像反馈训练仍然可以控制口眼联动，改善面肌功能。这种康复方法行之有效且便于推广，但是在控制面部联动方面动作设计过于单一，对于非口眼联动的患者则不适用。

2.2.2 肌电生物反馈

2002年首次公布了肌电生物反馈疗法这一医学名词，是借助肌电仪进行功能训练的一种康复方法，由于肌电仪对肌肉收缩的灵敏度高，并能以视觉或听觉的形式即时反馈神经肌肉的活动时的生物电信号，患者可根据肌肉的活动状态随时调整训练，强化对肌肉的控制力[17]。研究[18-20]发现，肌电图在识别口眼联动方面有较高的敏感性和特异性，能够为面部联动的诊断和治疗提供依据，而且与较传统运动疗法相比肌电图生物反馈在改善面肌功能方面更好，联动程度更轻。Pourmomeny, A. A.等[21, 22]发现肌电生物反馈不仅在控制口眼联动、改善面部两侧运动协调方面疗效显著，而且认为其能预防面瘫后联动的发生发展。肌电生物反馈疗法能够精准客观的定位到每一块肌肉的功能状态，但是治疗过程中需要借助医疗设备和医生的指导，不利于患者单独操作，一定程度上限制了这种康复手段的推广应用。

2.3 神经调控疗法

神经调控技术[23]是指借用电、磁、光、超声等物理手段或化学手段以植入或非植入的方式调控神经系统活性，改善神经功能，从而治疗疾病，提高患者生活质量的一种生物医学工程技术。其中，用于治疗面神经麻痹的有经皮神经电刺激，经颅磁刺激和超声波疗法，经颅磁刺激主要应用于面神经的早期鉴别诊断和预后评估[24, 25]，治疗上主要针对面瘫早期患者（发病2周内）展开研究，经颅磁刺激是否能够有效缓解联带运动有待进一步研究。经皮神经电刺激疗法早在20世纪70年代就已经兴起，是指利用电流对机体的刺激以促进神经再生、改善肌肉收缩功能的一种非侵入性技术[26]，主要用于疼痛类疾病。随着对电刺激作用于周围神经机制的认知不断加深，有研究证实了电刺激可以促进神经再生，改善肌肉质量和收缩特性，提升运动功能，且可用于周围神经损伤的治疗[27, 28]。既往关于电刺激是否会诱发联动存在争议，近来研究[29, 30]发现经皮神经电刺激不仅不会增加联动的产生，而且对于联动患者的治疗具有可行性和可耐受性。目前，经皮神经电刺激治疗联带运动的研究有限，如何设定刺激的频率、强度、治疗时间和部位的选择暂未形成统一的标准，因此在治疗时医生要时刻关注患者的恢复情况，避免引起肌肉疲劳，削弱促进神经恢复的作用。此外，魏东波等[31]利用超声波导入多磺酸粘多糖乳胶来改善面瘫后遗联动取得了较好疗效，这种疗法是基于其机械效应、热效应和空化效应，提高血管、淋巴管的通透性改善血流动力学和免疫蛋白水平，刺激神经活性因子释放促进神经恢复，为探索本病的治疗提供了新方向。

2.4 运动想象疗法

运动想象疗法源自Hossack提出的心理意向这一概念[32]，指没有实际动作的执行，即没有肌肉关节等的实际活动，仅在大脑中想象自己在执行曾经完成过的动作或在脑中看到自己在执行既往做过的动作。心理神经肌肉理论是运动想象疗法的基本理论模式[33]，认为大脑中首先要有储存的运动表征，随意运动前先形成运动意念，实际执行动作与想象中的储备动作一致时脑功能活动相同，肌肉的肌电活动模式相似，因此能够激动肌肉兴奋性，达到改善运动功能的目的。Paolucci, T.等[34]首次将运动想像用于治疗面瘫后面部联动的康复治疗，镜像反馈与运动想象联合促使患者在执行之前想象运动，利用视觉反馈感知面神经麻痹的正确运动，通过克服视觉运动的“错觉”，避免患者过度收缩肌肉，防止联动。运动想象疗法已运用于多种功能障碍性疾病的康复中，但在面瘫及其后遗症的康复中应用相对较少，这种疗法要求患者具有良好的想象力，因此对于存在智力障碍的患者则不适用。

3. 前沿远程与虚拟康复

远程康复是20世纪90年代末在远程医疗概念的基础上提出的，以远程通讯技术为依托提供康复治疗的一种新兴康复形式[35]。虚拟现实技术[36]是借助计算机技术、三维图形技术、多媒体技术、仿真技术、显示技术、伺服技术等多项高科技创造出一个与现实世界相似的集聚视觉、触觉、听觉、嗅觉等多种感官体验的三维环境模型，借助特定设备给患者最真实的感官体验的一种技术。为打造“数字化患者”，提高康复训练的疗效和患者的依存性，有研究远程康复与虚拟现实技术对面瘫及面部联动康复治疗的开发和可行性进行了探索。英国国家健康研究所开发了一款框架内不显眼的小型化传感器设备来测量面部运动，为患者提供生物反馈并为临床医生提供结局数据，在诊室即可对穿戴传感设备的患者进行评估并提供相应指导[37]。Taeger, J.等[38, 39]开发了一款提供面部训练的应用程序，利用智能手机的前置摄像头提供视觉反馈，为模拟肌肉提供神经肌肉训练意义上的结构化训练，通过动画笑脸逐步指导选定的模拟练习，运动的持续时间和速度可以在有限的范围内自行调整，而且成功测试了这一应用程序的物理设备和虚拟设备的正确功能，证实了它可以重复量化评估面部不对称。Qidwai,U.等[40]探索了脑电和肌电结合虚拟现实游戏系统Oculus Rift在面瘫评估和康复中的可行性和易用性，发现在沉浸式VR设备提供的虚拟环境中，肌肉在响应冲动和不可预测的活动时的激活逐渐改善。这种新型的康复技术需要借助现代化技术设备，由于技术本身发展尚未成熟，在面神经康复领域中的应用仍需进一步开发，而且费用昂贵，普及度低，缺乏大量的患者基础，但是未来发展前景广阔。

4. 小结与展望

康复治疗种类繁多，能够有效缓解联动程度，改善面部对称性和面肌运动功能，但由于面瘫后遗联带运动的产生机制复杂，类型多样，对本病的生理病理学机制的认知暂无明确定论，目前尚未达成标准的康复诊疗体系。未来发展可参考以下几点：一、应从神经生理病理学的角度明确联动发生的机制，探究不同类型的联动发生机制有何异同，对临床康复诊疗有何影响；二、进一步明确康复治疗面部联动对神经可塑性与脑功能重组具体作用机制，同时从其他角度探究康复治疗机制；三、康复前评估要结合现代科学技术，实现现代化、精细化、动态化、简便化、规范化、客观化的评估系统，增强评估对康复治疗的指导意义；四、康复治疗要摆脱既往固定化、宽泛化模式，实现神经肌肉的靶向性治疗，继续发展远程康复和虚拟仿真技术，同时针对新报道的联动类型开创对应的康复方法，此外，在重视功能康复的同时要注重人文关怀，给予患者心理支持；五、制定一套规范化又不失灵活性的康复诊疗体系。

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基金项目:国家中医药管理局2022年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函 (2022)75号);四川省中医药管理局中医药发展基金资助项目(项目编号:No.2021MS127)。