氧气湿化瓶不同使用时间细菌污染的研究

摘要：目的 通过研究氧气湿化瓶不同使用时间细菌污染的情况探讨合理的更换频率。方法 选取90例持续吸氧≥7天的患者，更换一次性鼻氧管和氧气湿化瓶时采集第1天的湿化瓶内壁和湿化水2组标本，第2-7天在固定时间更换湿化液前再次采样，更换湿化液，不更换湿化瓶。分别将第2-7天2组标本细菌检测不合格数与第1天的结果比较。 结果 90例患者共采集了1260个标本，仅3个标本检测出有细菌生长。第2-7天结果与第1天比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中1例患者在第1天的2组标本中均发现鲍曼不动杆菌生长，另1例患者第3天的氧气湿化液标本中发现肺炎克雷伯细菌生长，均为医院呼吸科常见的条件致病菌，且与患者的痰标本培养结果一致，我们认为采样过程中人为污染可能性大。 结论 氧气湿化瓶和内芯每周更换消毒，并未发现定植菌的明显增加，但可以有效减少护士工作时间，降低供应室清洗、消毒、运送等医疗成本。

关键词：氧气湿化瓶；氧气湿化水；更换频率；细菌污染

中图分类号：R197

Study on bacterial contamination of oxygen humidification bottle in different service time

LI Weina   WANG Ruifang   LI Min   ZHOU Yanmin   LU Tingshan

HuaDong HospitalAffiliated to Fudan University, Shanghai 200040

Abstract：Objective To study the bacterial contamination of oxygen humidification bottle in different service time and explore the reasonable replacement frequency. Methods 90 patients with continuous oxygen inhalation for more than 7 days were selected. The specimens of humidification bottle wall and humidification water were collected on the first day when the disposable nasal oxygen tube and oxygen humidification bottle were replaced. On the second to seventh days, samples were taken again before changing humidification fluid at fixed time. The unqualified number of bacteria in the 2-7 days were compared with the results of the first day. Results A total of 1260 specimens were collected from 90 patients, and only 3 specimens were found to have bacterial growth. There was no significant difference between the results of 2-7 days and the first day (P > 0.05). Among them, Acinetobacter baumannii growth was found in 1 patient in both groups of specimens on day 1, and Klebsiella pneumoniae growth was found in oxygen humidification fluid samples of another patient on day 3, which were common opportunistic pathogens in respiratory department of hospital, and were consistent with the results of sputum culture of patients. We believe that there is a high possibility of human contamination in the sampling process. Conclusion The replacement of oxygen humidification bottle and inner core every week does not increase the number of bacteria, but it can effectively reduce the working time of nurses and reduce the medical costs of cleaning, disinfection and transportation in the supply room.

Keywords: oxygen humidifier ;oxygen humidification water; replacement frequency; bacterial contamination

吸氧是临床工作中最为常用的治疗措施之一，虽然目前有一次性吸氧装置上市，但因成本过高、安全性等因素尚未普及[1]，更换氧气湿化瓶等装置仍为临床护士的常规工作，娄莉等[2]研究显示护士更换一个湿化瓶需105.80±15.01秒，频繁更换不但占用了护理人员大量的时间也增加了供应室清洗消毒、运送等医疗成本。查阅我国相关标准、规范，除新生儿病室[3]，未找到明确针对病区氧气湿化瓶更换频率的国家标准。原医卫发[2000]431号《医院感染管理规范（试行）》第四十一条：连续使用的氧气湿化瓶等必须每日消毒。但卫生部令（第48号）《医院感染管理办法》自2006年9月1日起施行，废止了431号文件，该办法中没有关于氧气湿化瓶更换频率的相关规定。国内外均有研究认为氧气湿化瓶无需每天更换[4-6]，但未有统一标准。本研究通过检测氧气湿化瓶不同使用时间的细菌污染情况，探讨合理的更换频率，以期为临床实际操作提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样法，选择2019年11月～2020年4月在上海市某三甲综合性医院老年综合科、神经内科、呼吸内科、心内科住院治疗且需要持续吸氧≥7天的患者为研究对象。纳入标准：①吸氧时间≥10h/天且持续吸氧≥7天；②病情处于稳定期的患者；③本人或授权委托人签署知情同意书。剔除标准：①病情危重患者；②有认知障碍、无法沟通交流者。入选患者共90例，其中男72例，女18例，年龄42-103（81.31±15.61）岁，氧流量1-3L/分钟；7天平均吸氧时间10-15h/天有52例（57.78%），15-20h/天有13例（14.44%），＞20h/天有25例（27.78%）。基础疾病：高血压病55例，社区获得性肺炎34例，冠心病32例，糖尿病27例，脑卒中(脑卒中后遗)26例，心功能不全19例， COPD15例，肺癌11例，Ⅱ型呼衰10例，帕金森综合症6例，心梗支架术后5例。本研究经我院医学伦理委员会批准，批件编号20190134。

1.2 方法 

1.2.1 组建院内感染控制小组

表1   多学科团队成员具体分工

成员包括：1名科护士长、2名护士长、3名护师以上职称的责任护士、1名副主任医生。工作年限：3～30年。具体分工见表1。

1.2.2 培训

请呼吸科副主任医师和检验科主任对小组成员进行培训，内容包括①吸氧患者病情观察及用氧的注意事项，②接触粘膜医疗用品细菌检测方法及标准，③氧气湿化瓶、湿化液采样的方法及注意事项。

1.2.3 检测方案依据

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《病区医院感染管理规范WS/T510-2016》 7.3.3.2：湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。我们认为呼吸机湿化罐与氧气湿化瓶同样都是湿化患者呼吸道，因此可参考其消毒规范。卫生部发布的《呼吸机临床应用WS/392—2012》附录C.6.1：呼吸机湿化罐内应加入无菌蒸馏水或注射用水，湿化罐中的湿化液24h彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。苏卫办医（2012）60号《江苏省医院常用物品消毒灭菌方法（试行）》规定：氧气湿化瓶每周消毒更换1次，湿化液用无菌水每天更换。本研究患者均使用上海意欣医疗器械有限公司生产的一次性双通道鼻氧管，每7天更换[7]，使用间歇装入干净的保鲜袋内悬挂保存。每天更换湿化液（使用的是上海长征富民金山制药有限公司生产的灭菌注射用水），湿化瓶和内芯每7天更换，交由医院中心供应室统一灭菌处理塑封包装。

1.2.4 采样

由经过培训的研究小组成员依据2012年中华人民共和国国家标准GB15982医院消毒卫生标准要求，接触粘膜医疗用品细菌检测方法及标准进行，过程遵循无菌操作原则，特别是安装湿化瓶内芯时手握无菌包装袋的外面旋紧及更换湿化液时都要避免接触内芯。①采样时间：更换一次性鼻氧管和氧气湿化瓶时采集第1天的标本，第2-7天更换湿化液前再次采样，②采样部位1：湿化瓶内壁，用无菌咽拭子棉签对湿化瓶上1/3内壁反复涂擦5次，不接触湿化水，投入试管送检，③采样部位2：湿化液，用无菌咽拭子棉签蘸取湿化液，不接触瓶口和内壁，投入试管送检。每天在固定时间采样后，倒去剩余湿化液，再倒入无菌湿化液，不更换湿化瓶。

1.3 检验方法及结果判定

由专职检验人员在中心实验室取不同稀释倍数的洗脱液10ml加入无菌的平皿内，倾入已融化并冷却至40℃-45℃的R2A琼脂培养基15ml-20ml，凝固后倒置，放于36℃±1℃恒温箱中培养48h，如有细菌生长，计算菌落数，分离致病性微生物，即判定为不合格。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0统计软件分析数据。采用2检验及Fisher精确概率法，分别将第2-7天氧气湿化瓶内壁和湿化液的细菌检测不合格数与第1天的结果进行比较，计数资料以率（%）表示，检验水准a=0.05,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 氧气湿化瓶内壁使用不同时间细菌培养结果

仅在采样第1天有1例标本检测出有细菌生长，与第2-7天结果比较差异无统计学意义。见表2。

表2   氧气湿化瓶内壁使用不同时间细菌培养结果比较 [例(%)]

2.2 氧气湿化液使用不同时间细菌培养结果

在采样第1天和第3天各有1例标本检测出有细菌生长，第2-7天结果与第1天比较差异无统计学意义。见表3。

表3   氧气湿化液使用不同时间细菌培养结果比较 [例(%)]

3 讨论

目前呼吸机管路和湿化罐每周更换消毒，已达成共识[8]。吸氧装置仅接触患者完整鼻粘膜，与患者直接接触的一次性吸氧管也是每周更换[7]，那么作为间接接触的氧气湿化瓶是否有必要每天更换消毒？我们认为合理的氧气湿化瓶更换频率，可以节约医疗护理人力物力成本，减少不必要的医疗资源浪费，也为持续改进院内感染控制质量提供客观依据。2006年日本的一项研究发现重复使用的氧气湿化瓶1周后才检测到细菌[4]。高秀凤等[5]的研究显示氧气湿化瓶在连续使用第6天后，湿化液以及湿化瓶口细菌检出率才明显增加。冯曰珍等[6]对呼吸科病房需长期氧疗的50例肺结核病人采用系统化管理，对氧气湿化瓶和内管做到一人一用一消毒,湿化液一用一日一更换，也取得了较好的效果。本研究共收集了90例患者1260个标本，仅3个标本检测出有细菌生长，证明氧气湿化瓶每周更换是安全的。

本研究检出的3个阳性标本，其中2个是同1例患者在采样第1天2组标本同时发现细菌生长，经培养均为鲍曼不动杆菌，氧气湿化瓶内壁菌落数为450cfu/mL，氧气湿化液菌落数为124cfu/mL。研究显示[9]鲍曼不动杆菌是一种常见的革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。分布广且可长期存活，常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。本例患者89岁，入住在老年综合科，基础疾病较多，诊断为高血压病、冠心病、脑卒中后14年、鼻饲流质6年、反复肺部感染，痰标本培养也检出鲍曼不动杆菌。另1个阳性标本来自呼吸内科，在采样第3天，氧气湿化液标本检出肺炎克雷伯菌俗称肺炎杆菌，菌落数为146cfu/mL，肺炎克雷伯菌也是革兰氏阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，是致病性较强的重要条件致病菌和医源性感染菌[10]。此例患者是患有多种基础疾病的92岁高龄患者，本次因肺部感染入住呼吸内科，痰标本培养也检出肺炎克雷伯菌。本次研究每位患者每次采集2个标本，连续7天共14个标本，该2例患者后续标本均未检出细菌生长，因此我们认为采样过程中人为污染可能性大。

本研究的采样护士经过专门培训并制定了严格的采样流程，仍然发生污染现象。因此我们强调临床护士在更换氧气瓶及湿化液时必须严格遵守操作规程，避免用手接触吸氧装置各连接口或用手直接拿取、安装管芯等，防止交叉感染。但是我们也发现每天更换湿化液，频繁打破氧气装置的密闭性反而增加了污染的机会；临床护理工作繁忙，难免会因操作不当而增加污染概率。已有越来越多国内外指南[11-13]和研究[14-18]提出氧气流量≤4 L/min 的中低流量鼻导管吸氧不必湿化，湿化与无湿化在吸氧效果和呼吸道不适方面无统计学差异；但无湿化降低了湿化瓶污染发生率，差异有统计学意义。因此下一步我们将进行大样本临床随机对照试验，探索无湿化吸氧的可行性，更进一步节省吸氧操作时间，科学优化医疗成本，减少院内感染发生率。

综上所述，对于长期吸氧患者氧气湿化瓶和内芯每周更换消毒一次，并未发现定植菌的明显增加。对于吸氧时间≤7天的患者建议一人一用一更换，这样可以有效节约护士工作时间，降低消毒清洗所需成本，值得临床推广。

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基金项目：复旦大学附属华东医院科研基金资助项目（课题编号：2019h1011）。