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期刊名称:医药卫生
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出版单位:医药卫生杂志社

期刊总编:车东林

国内刊号:CN50-9219/R

国际刊号:ISSN1671-5675


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新闻详情

中药熏洗联合阳和汤治疗强直性脊柱炎的应用及在Th17/Treg平衡影响的研究进展

发表时间:2024-06-18 12:20作者:方塔中医医院内一科网址:http://李 璇 庞亚飞 万 伟 王之通

摘要:治疗强直性脊柱炎(AS)常采用的药物包括非甾体消炎药、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等抗风湿药、类固醇药和生物制品,但需注意这些药物都存在大量副作用。根据中医观念,AS病态对应“痹证”或“龟背风”,应重视治疗根源,即补充肾气强化脊柱,同时进行祛寒通经、活络止痛的治疗,以解决病情。中药熏洗联合阳和汤治疗可以有效缓解病人疼痛感,改进身体作用,治疗后病人血清蛋白 CRP、ESR、IgA、IgG、IgM 水准均显著降低, Treg细胞与Th17细胞之间相互均衡针对 保持免疫稳定有重要作用。h17/Treg细胞失调更是在AS的病情起着关键作用。因此,本研究探索中药熏洗联合阳和汤通过调整 Th17/Treg 均衡,改进细胞免疫混乱,减轻混乱而致免疫应答,进而治疗 AS。是中药业治疗风湿免疫方面的疾病提供科学研究及临床医学参照。

关键词:强直性脊柱炎;中药熏洗;阳和汤;Th17/Treg

中图分类号:R285



1 强直性脊柱炎研究进展

强直性脊柱炎(又名AS)是一种全身性的慢性免疫性炎症类疾病,其显着症状主要体现在脊柱和骶髂关节的结合点及中枢骨骼的炎症上。而该疾病的发生可能与基因遗传、传染和环境等多重因素关联。此外,肺部、消化系统和心血管系统也可能出现各种程度的病理改变,且很有可能引发脊柱僵硬和形态畸变。目前西医除了传统的非甾体抗炎药、激素等治疗外,近年来生物制剂的研究治疗也取得一定成果,但仍无法治愈。中医药在治疗AS上不仅积累了丰富的经验,而且近几年不断取得新的研究进展,相比单纯西医治疗,中医疗法手段多样,有其独特优势。

1.1 强直性脊柱炎中医治疗病因病机

在中医学的分类系统中,AS被视为“痹证”类别中的一部分,书籍中对其的描述包括“脊痹”、“大偻”、“尪痹”、“骨痹”和“竹节风”等病症。《素问·痹论》阐述了这样一个观点:每一个五脏都存在对应的部位,如果疾病迟迟未得以消除,可能会诱发肾脏疾病,这种病症通常会表现为身体浮肿,尤其是在臀部、踵部和脊椎与头部之间会产生相互干扰的情况。多数医学领域的专家一致认为,疾病的产生与发展主要依赖于体质的虚弱和症状的严重程度,它们与肝、肾、脾、督之间的关联极为紧密。在此中,肝肾功能的下降、脾胃虚弱、督脉能力降低,以及各种病邪如风、寒、湿、热、痰、瘀阻碍经络流动,大体上是疾病发生的关键因素。教授焦树德提到,阴湿风寒对身体的侵扰,以及阳气在肾脏和督脉部位的不足,是引发AS病症的内在和外在原因,“如若阳气不充足,无法自由舒展,寒气也就随之而来”。对各类数据库的相应AS中医证候文献4014篇进行了研究(经过筛选,选择了89篇,其发布时间跨度为1989年至2018年),其中包括16474个案例,涵盖了AS的29个中医证型。统计数据显示,肝肾不足证(46.64%)、湿热痹阻证(22.96%)、瘀血痹阻证(21.74%)、寒湿痹阻证(6.37%)这四种是主要的证型。肾虚督寒证(也就是肝肾不足证)、湿热痹阻证、以及瘀血痹阻证是AS患者最经常发生的疾病类型[1]。活动期中的AS病患,其主要的表现为湿热痹阻证、邪郁化热证和痰浊瘀阻证等症状,而在非活动期的AS病患中,肾阳亏虚证的情况较为常见。强脊组合疗法重视气血,详审病因病机,尤其重视肝筋与身心共病之探讨,对临床启发很有意义。[2]

1.2 强直性脊柱炎中医疗法

1.2.1 中医内治法

在当前的中医治疗手段里,针对肾阴亏损型以及寒邪淹滞型的强直性脊柱炎,最常用的疗法是右归汤家疗法。以双氯芬酸钠缓释片为代表的西药疗效相较,并未显示出明显的优势,反而其不良反应发生率更为的低。实践观察得出,雷公藤制剂具备很强的抗炎功效,能显着下调强直性脊柱炎活动期的炎性指标。同时,用益肾活血蠲痹法治疗强直性脊柱炎的效果尤为突出,且未观察到存在任何不良反应。运用补肾强督祛湿法治疗肾虚督寒型AS,患者腰骶臀胯僵痛等症状缓解,且血清 MMP-9、TIMP-1明显降低。运用桂枝芍药知母汤的加减疗法对AS病状的改善更为显著,其结果优于柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤的医疗效能。在治疗症候方面,重视阻止肌肉、韧带等软组织病变的进展才是提高疗效和控制病情发展的关键,予自拟解痉舒督汤。林哲辉认为AS以肾虚督寒作为治疗主要病机,对寒湿痹阻型AS采用阳和汤治疗并观察,临床效果显著。中医证候疗效总有效率为90.83%。[3]

综上可知,现代医家通过脏腑辨证,常用的治疗方法有补益肝肾法、温补肾阳法、养阴柔肝法、健脾法等,在临床实践中都取得了一定疗效。

1.2.2 中医外治法

中医外治已成为一种完整、独特的治疗方法,是强直性脊柱炎中医疗法的重要手段,传统的中医外治如针灸、针刀、推拿、药物熏蒸等在治疗AS上已证实效果明显。

2 阳和汤的应用

在《外科证治全生集》中,清朝的王维德创制的“阳和汤”一草药配方有记载,这款配方是治疗阴疽流注的有名疗法。配方所需要的原料有:30克熟地黄,3克肉桂,2克麻黄,9克鹿角胶,6克白芥子,2克姜炭及3克甘草。按照严密的疾病理论,针对具体的证状来选择配方,只要准确判断阴阳、诊察症状,对所有的阳虚寒凝型疾病能有出色的治疗效果。

2.1 阳和汤治疗原理

在治疗大偻(血清阴性骨关节病,包含强直性脊柱炎)的有效性来看,主要的治疗策略是驱散体寒、止痛,增热阳气并推动气运行。阳和汤里的桂枝可以助力阳气的转变、暖化经脉,熟地黄和鹿角片能加强筋骨,滋补肾虚,增充精气。麻黄和桂枝的结合可以帮助驱赶寒气、散寒邪,干姜具有加暖身体的特性,而独活、桑寄生和杜仲有助于筋骨壮实、滋养肝肾。白芥子可以消除寒气,露蜂房、络石藤和青风藤可帮助脉络通畅、去风止痛,而炙甘草有调和各种中药的作用。这些药材的共同使用将带来散寒止痛、温阳养肾的复合效果。对于强直性脊柱炎的病人,他们的临床表现可能会有很大的区别。所以在治疗强直性脊柱炎时,应以“肾虚积寒”为主要治疗途径,充分运用补肾、强督之中药,同时根据不同症状选用适宜的药物。在整个治疗过程中,要以激发督脉、增热阳气、补肾驱寒为主,配合滋养肝藏筋脉、化湿和疏风止痛为辅,同时还要注意保护脾胃[6]。

研究表明[5],阳和汤能不仅能够改善AS患者临床症状,同时能够平衡骨代谢水平,调节T细胞免疫,从多方面发挥调节免疫、抑制炎症及骨破坏作用[7]。

2.2 阳和汤在强直性脊柱炎的应用效果

强直性脊柱炎,中医称“大偻”是一种持续性的自体免疫疾病,属于中医痹痛类别。杨德才教授认为这种疾病由寒痰的侵害,流入经络和关节引发。它的实质是阳虚引发的寒冷和痰的积累,因此,适用阳和汤进行辨证治疗,临床效果可观。

根据朱良春教授所述[5],这种疾病是由先天基因缺陷导致的肾和督的亏虚,以及风寒和湿热的邪气乘虚入侵导致的,并深入到骨头和脊髓,逐渐形成痰浊和瘀血,经络阻塞,最后导致脊柱疼痛和出现龟背畸形。按照阴阳相生相长的理论,朱良春教授使用了治疗强直性脊柱炎的实战方案——"培补肾阳汤"。经过长期的临床实践,这种治疗方法展现出了独特的特点,效果显著。

在2016年5月到2017年5月的一年间,林哲辉在福建筛选了82位寒湿痹阻型强直性脊柱炎的随机分成对照组和观察组,对照组采用的治疗方式是传统的西药,而观察组在接受对照组相同的治疗方案的同时,额外添加了阳和汤加减的疗法。经过治疗后,从中医证候评分,活动性指数以及功能性指数等方面评价,效果明显优于对照组。而且,C反应蛋白、血沉和IgG等血液指标在观察组患者中也表现得更好[3]。

2.3 中药熏洗疗法在AS中的应用

中医经常使用熏蒸疗法,这种方法工作原理是让蒸汽的温度和药物的药效同时对病变区域产生刺激,这样就能使皮肤的毛孔打开,微血管扩张,使药物的有用部分能透过皮肤被吸收,通过血液循环达到全身,从而实现缓解疼痛、治愈病症的效果。

中草药熏蒸疗法是通过将草药和水混合煮沸,然后利用蒸汽熏蒸病患者全身。这种疗法结合了中医疗法、蒸汽疗法、热疗和中药离子渗透的诸多治疗效果,用以实现治疗目标。由宋林萱等人进行的中药熏蒸疗法对60名AS病患的治疗研究结果显示,其有效性达到了91.7%。另一研究,通过余静雅等人提出,药力与热量结合不仅能降低疼痛神经的活化,促进炎性浸出物的吸收,改善血液循环,还能增强筋骨活力,增加结缔组织的弹性,拓宽关节活动范围,达到缓解疼病、延缓异骨形成,从而提升疗效。此外,杨国栋等人在对120名老年AS病患随机分组对比研究中发现,针灸和中药薰蒸疗法的总有效率为96.67%,明显超过西药治疗的85.00%。这意味着中药熏蒸和针灸疗法可以减轻患者的疼痛和炎症反应,增强治疗效果,并减少副作用。

一项关于中药熏洗治 疗AS的Meta分析[4]表明:中药熏洗治疗AS总有效率较高,不良反应率低,可显著降低ESR、 CRP水平。

3 中医治疗强直性脊柱炎免疫学原理

一般而言,对AS的治疗效果的评估需要依赖三项实验室检测数据:血液沉降速率(ESR)、C反应蛋白(CRP)含量以及免疫相关的检测结果。根据专项研究的结果,在接受治疗之前,患者的ESR和CRP水平均相对偏高,但在进行了6~12个月的连续治疗后,这两项指标在8例和28例患者中都恢复到了正常范围。因此,在观察AS病情时常常会采用这两项实验室的指标来评估疾病的活动度,这两项指标具有很高的参考意义。在治疗开始之前,患者会出现严重的腰部疼痛,但治疗过后,疼痛得以基本缓解,且在一年后没有出现反复。同时,ESR和CRP的指标也明显下降,这说明阳和汤对AS患者起到了抗炎止痛,抑制或者修补骨质破坏,调节免疫力以及预防疾病复发的功效。近几年,国内外的研究报告都指出AS患者体内存在多种抗体以及免疫力的变化,提示阳和汤可以调节免疫系统来调节AS患者免疫功能。我们的发现是,活动期病人的IgA、IgG、IgM都有异常的增长,这和文献数据相吻合,这表现出AS存在躯液免疫亢进的情况,并且在治疗之后,IgA、IgG、IgM显著下降,这明显地显示出阳和汤对于改善躯液免疫功能的功效[8]。因此,阳和汤通过调节躯液免疫来减缓炎症以及组织损伤的效果,让病情保持稳定,调节免疫功能,并维持机体的最佳免疫状态。阳和汤不仅具备优秀的抗炎镇痛功效,还能优化微循环并增加体内免疫力,在AS疾病治疗中既能改善症状还能避免病症反复。这证实了阳和汤是强直性脊柱炎治疗的有效配方,实现了对其标本兼治的可能[9]。

Th17细胞是最近由科研工作者们发现的一种T细胞,具有产生IL-17、IL-23、TNF-α等一连串的细胞因子,能激活不同种类的细胞制造出IL-6、IL-1等前炎性因子。由Th17细胞生产的这些细胞因子有助于引发炎症、支持组织损伤和炎性骨破坏等反应。另一方面,被称为Treg细胞的调节性T细胞,起着重要的免疫调节作用,能抑制包括Th17在内的其他T细胞的活性和生长,对许多免疫相关疾病的发展或免疫状况产生重大影响。Th17细胞和Treg细胞之间的平衡对于保持免疫系统的稳定性有着至关重要的影响。在强直性脊柱炎的病程中,Th17/Treg细胞的平衡失调也发挥了核心角色。

初步的研究表明[4],将中药熏洗和阳和汤联合用于治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎,可以显著缓解病人的疼痛,改进身体功能;疗后病人血液中 CRP、ESR、IgA、IgG、IgM 的含量明显下降,p值小于0.05,具有统计意义,这强烈表明中药熏洗结合阳和汤在调控免疫功能方面对此病有治疗效果。

4 总结与展望

最近几年,中国传统医学治疗强直性脊柱炎已经展现出相当良好的效果。因为中国传统医学的治疗方法千变万化且副作用极少,所以适用于强直性脊柱炎的急性发作阶段。随着许多新的临床研究成果的出现,研究对强直性脊柱炎的目标治疗的持续进步,使得用药更科学、治疗更个性化、更精准、更有效。这极大地推动了强直性脊柱炎的规范化治疗。然而,目前强直性脊柱炎仍然无法被完全治愈,而中国传统医学的治疗也还存在一些不足。目前中医对AS的研究较为宏观,在中医疗法对AS患者作用机理上研究不够深入,中医疗法疗效的安全性评估不足。综上所述,新世纪AS的中医疗法起效快,不良反应小,经济便捷易于推广,临床研究虽有不足,可在未来探究规范试验方法,从而进一步提升中医药治疗AS 的研究,不同的医学派别对疾病有不同的理解和治疗方式,而且还没有像现代西医那样成熟的诊疗准则和标准。这是一个尚待深入讨论和改进的问题。我们期待在未来能建立更系统的中医治疗模式,以利用中医在治疗 AS 疾病时的独到效果,为骨科临床治疗 AS 提供更全面的策略和手段。

中医药治疗强直性脊柱炎疗效显著、安全性高,但也存在不足之处:如缺 乏大样本数据支持,缺乏统一的技术和标准,作用机制不够明确等问题。中药熏洗联合阳和汤治疗AS能否在调节辅助型T细胞水平方面对免疫功能产生影响值得我们进一步深入研究。

在未来的研究中,期待有更多同仁能深入挖掘中药熏洗联合阳和汤治疗 AS 可 能通过调节 Th17/Treg 平衡,三者之间关系的强弱,从而通过调整剂量、方法等提升治疗效果,为中医药治疗 AS 效应研究和临床治疗提供依据,为中 医药治疗风湿免疫类疾病提供科研及临床参考。


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