奥马哈延续性护理模式在骨肉瘤化疗患者癌因性疲乏中的研究进展

摘要：癌因性疲乏是一种常见的癌症患者面临的问题，逐渐引起临床医生和研究者的重视。奥马哈延续性护理模式是一种系统化的护理模式，是全面的、合作的、协调的、延续的，贯穿健康全过程，已被广泛应用于慢性病、儿科疾病、临床护理管道系统、恶性肿瘤等患者中。该模式通过制定个性化的干预方案，关注患者心理的缺陷，重视身心健康，强调全面性的护理。目前，奥马哈延续性护理模式在骨肉瘤化疗患者癌因性疲乏的研究中也取得了一定的进展。该模式通过合理的药物治疗、营养支持、锻炼等干预措施，有效缓解了患者的疲乏症状，提高了生活质量。因此，在临床护理中更广泛地应用奥马哈延续性护理模式是非常必要的。本文阐述了癌因性疲乏现状及治疗进展、奥马哈系统理论架构及其延续性护理模式在国内外的应用现状,应用策略等，以期该模式更广泛应用于临床护理中，减轻骨肉瘤化疗癌因性疲乏症状，促进患者身心健康，提高生活质量。

关键词：延续性护理；奥马哈系统；骨肉瘤化疗；癌因性疲乏；研究进展

中图分类号：R47

骨肉瘤是一种恶性骨组织肿瘤，青少年是主要患者群体，占恶性肿瘤的0.2%[1]。指南指出治疗手段：新辅助化疗+外科保肢手术+辅助化疗。选择化疗，就要面对化疗带来的诸多困扰，包括抑郁、恐惧、癌因性疲乏，形象改变及睡眠障碍等，这会严重影响患者的生活质量。研究表明，75％～96％的化疗患者在均会有不同程度的疲乏[2]。近年来，癌因性疲乏逐渐受到我国的关注，对癌症患者而言，“最重要却无法治疗的困扰”[3],[4] 。目前，治疗护理癌因性疲乏方法主要包括合理运动、心理干预和饮食调节等，但效果欠佳。因此，针对骨肉瘤化疗患者应给予有效的护理措施，改善癌因性疲乏已成为临床护理人员关注的重点。奥马哈延续性护理是一种简化版的护理程序，该模式优于传统延续性护理模式，重视身心健康，已在慢性病、儿科疾病、恶性肿瘤等患者中广泛应用。本文分析骨肉瘤化疗癌因性疲乏现状及其治疗进展、奥马哈延续性护理模式在国内外的现状，并对对该模式进行了综述，为探究骨肉瘤化疗癌因性疲乏的干预方案提供参考依据，增强康复效能。

1 癌因性疲乏的现状

1.1 病因

癌因性疲乏病因尚无明确表述，但大量研究表明，其与恶性肿瘤生理变化、治疗方式、并发症、心理社会因素有密切关系。其发病机制亦缺乏系统性研究，业内学者认为可能与HPA轴失调、、细胞因子失调、5-羟色胺基因失调、线粒体和肌肉代谢改变、中枢神经系统功能障碍等有关[5]。NCCN指南提供了一套包括筛查、评估、干预和重新评估的癌因性疲乏诊治方案。评估方法主要包括量表评估，单维度量表如BFI和癌症治疗功能评估疲乏量表，主要用于衡量疲劳严重程度，无法测量患者生活质量等其他维度。多维度量表如Piper疲乏修订量表、多维疲劳症状量表（MFSI）及MFSI-SF等评估更全面，适用于不同的群体。Piper疲乏修订量表简短精炼，易于实施，广泛推崇。MFSI条目83个，完成时间较长，MFSI-SF 30个条目，5个维度，已在多种肿瘤患者中如乳腺癌等中得以验证，具有较好的内部统一性及较高信效度。

1.2 癌因性疲乏中西医治疗进展

癌因性疲乏的治疗管理主要分药物治疗和非药物治疗。

1.2.1 西医药物治疗

中枢兴奋剂可选用哌醋甲酯，皮质激素如强的松或地塞米松可考虑终末期患者短期使用。Deb等[6]研究表明，莫达非尼、地塞米松2种药物均能有效治疗疲劳，改善生活质量，莫达菲尼更具优势。Yennurajalingam等[7]通过研究地塞米松联合体力活动对疲乏的减缓疗效，得出结论：疗效良好。中医药物治疗主要有：解毒祛邪，健脾护胃，健脾益肾，疏肝解郁，益气养血，平调阴阳，经络腧穴疗法，研究显示，黄芪四君子汤、补中益气合沙参麦冬汤等加减治疗癌因性疲乏，均发现有不同程度的疗效[8]。刘宁宁等[9]研究发现，补肾解毒方（熟地黄、蛇莓、女贞子、山慈菇、肉苁蓉、八月札）联合姑息化疗可以降低直肠癌CRF患者Piper疲乏量表评分和改善疲乏症状。虽然药物治疗已被用于治疗癌因性疲乏，但 Mustian 等人的荟萃分析结果表明,药物治疗相较于非药物治疗而言，治疗癌因性疲乏效果更差。

1.2.2 非药物治疗

根据NCCN指南中指出，治疗癌因性疲乏的非药物干预措施中，最有利的证据基础是运动干预（1 类）、物理治疗（1 类）和心理社会干预（1 类）。干预时，强调中西医结合，提倡“辨证施治”，大量研究表明，中医外治法简单方便、副作用小，中医情志调护（冥想法、交心按摩等）、理疗：针刺、艾灸、经络穴位疗法、耳穴压豆法等、传统养生法（八段锦、气功、太极等）、生活起居调护（五行音乐疗法、足浴改善睡眠等）、中医食疗（当归补血粥等药膳）等干预方式具有显著疗效。昝建军[10]通过多学科合作，以电话、微信平台等延续性护理方式，给予患者运动指导、饮食调护、播放宣教视频等方式进行干预，在患者生活质量，减轻癌因性疲乏方面效果良好。然而，非药物治疗尚不够成熟，仍有很大发展空间。

2 奥马哈系统理论架构

奥马哈系统(The Omaha System)是美国护士学会认可的规范化护理实践分类系统之一[11]，系统框架由问题分类系统、干预系统及结局评价三个子系统构成[12]。结局评价系统：采用Likert5分法，就患者认知(Knowledge, K)、行为(Behavior, B)和状况(Status, S)中护理问题进行结局评价，评分≤3分即认为患者存在护理问题[13]。信效度分别是0.85% 和0.729%保留原生上标： [14]。

2.1 奥马哈延续性护理模式在国外的应用

2.1.1 在社区护理方面

奥马哈延续性护理模式起源于世界公认、应用最广泛的美国社区护理。rancesn[15]等发现用奥马哈系统可以得出结论：终末期病人不仅面临躯体健康上改变,更重要的是生理和社会的改变。Neff等[16]利用奥马哈系统整合社区记录，研究发现，体重及体循环问题往往被忽视，干预措施缺乏或不完善，需进一步改进。

2.1.2 在护理教学和研究中的应用

随着信息时代的介入，各学科加强团结合作，奥马哈延续性护理已经纳入我国高校护理研究生课程，但关于奥马哈系统的延续性护理模式应用尚缺乏足够的实践经验。为了使理论不局限于课本，高校可给学生提供更多临床实践机会，与医院合作，鼓励学生运用奥马哈系统的延续性护理参与临床，探讨更多学科领域研究，进而推动护理教学和研究事业。Kathryn[17]于2000年发现奥马哈系统同样适用于急诊护理，Rachel[18]老年COPD患者健康状况可运用奥马哈系统帮助改善。Brooten和Bowles[19-20] 运用奥马哈系统对护理记录进行回顾分析，总结同源患者常见问题及干预措施的频率，为实施护理计划提供理论依据。Martin等[21]将奥马哈系统电脑程序化，护士可直接在电脑上评估患者，记录患者现存护理问题及相关干预措施，最后评价护理结局指标。

2.2 奥马哈延续性护理模式在国内的应用

奥马哈系统自90年代引入我国，2004年应用于临终患者的健康问题评估工具，2005年引入临床护理，作为整体护理模式的评估工具，此后不断有相关文献报到，但推广速度并不理想[22]。研究范围广泛，包括临床护理、社区护理、康复护理、延续护理、家访和案例记录。刘雪琴通过对国内外奥马哈系统的应用与发展的回顾性分析发现[23]，奥马哈延续性护理在我国临床护理中同样适用。王秀琴等[24]对我国奥马哈系统应用于护理研究领域文献进行计量学分析中发现，该系统近年来在我国呈蓬勃态势，已广泛应用于多样化多领域，从慢性病，如呼吸系统疾病、神经系统疾病、心血管系统疾病以及精神疾病等逐步延伸至恶性肿瘤、骨科疾病等，研究内容扩大到了护理的全过程。

2.2.1 在慢性疾病中的应用

我国学者最早实践是对COPD患者开展的[25]，继而延续糖至糖尿病、冠心病、脑卒中等患者中，大量研究表明，奥马哈延续性护理模式可降低并发症发生率，有效缩短平均住院日，提升生活质量，提高患者满意度。徐芳[26]对高血压脑出血术后患者实施奥马哈系统的延续性护理，不仅能提升患者术后自我照护能力，提高生活质量，还能降低出院不良发生率。崔海波[27]应用奥马哈延续性护理模式干预股骨粗隆间骨折围手术期患者，改善患者的心理状态和自我管理能力，手术预后佳。

2.2.2 在临床护理管道系统中的应用

临床护理中，由于疾病需求，各种带管出院与日俱增，尿管、造口、PICC导管等临床管道的居家延续性护理已成常态。奥马哈延续性护理更是备受推广，熊伟娜[28]等对院外长期留置尿管患者，运用奥马哈延续性护理模式，实施有效的延续性护理干预措施，为患者建立良好的自我护理行为提供有效帮助，有效的预防尿路感染。马明亮[29]等将奥马哈延续性护理运用到肿瘤带管（PICC）出院患者中，为患者带管居家护理保驾护航，确保化疗期间管路的正常使用，保证化疗顺利进行。

2.2.3 在癌症患者的应用

目前，奥马哈延续性护理模式在宫颈癌、前列腺癌、肝癌等方面均有报道，于红莉[30]等对前列腺癌根治术患者实施基于奥马哈系统的延续性护理，成效显著；郑雯[31]将奥马哈系统个性化护理应用于60例肝癌栓塞患者，随机分为常规组和观察组，以奥马哈四大领域为导向，引出32个干预方向，采用癌痛量表和生活质量量表分析评价。结果显示，干预有效。刘慧等[32]将奥马哈延续性护理应用于宫颈癌患者中，针对其出现的各种不良心理状况，给予延续性针对性干预措施，结果显示：干预组焦虑、抑郁评分明显低于对照组。但是，在其他领域如骨肉瘤方面的研究报道甚少，对其可行性研究更是缺乏权威的文献支持，后续可加深此领域的研究。

2.3 奥马哈系统的延续性护理的策略

2.3.1 全面性

奥马哈系统的延续性护理包含患者的生理、心理、健康行为和社

会环境4个维度的综合评估，从而反映患者对疾病的认知、行为依从性等方面问题，指引下一步干预措施。谭晓青等[33]对178份随访案例进行奥马哈系统综述分析，发现患者最常见的问题：生理领域占比99.49%；健康相关行为领域占69.1%，患者自理能力问题(穿衣困难、不能完成自我照顾等)比例最高；环境领域占比37.08%。姚林英等[34]应用奥马哈系统对脑卒中患者全方位的评估，并给予康复锻炼、营养支持等干预措施，极大改善了患者的健康状况。

2.3.2 合作性

合作性指多学科领域包括医护人员、患者及家属的互相协作，大量研究者证实，基于奥马哈延续性护理的多学科团合作可以促进患者早日康复，提高住院满意度、出院生活质量，降低再入院率，进而降低医疗成本［35］。这与 Depesa 等[36]的研究结论一致。王凤娟[37]建立了由医生、护士、心理师、营养师组成护理团队，分工明确，结果提示，奥马哈系统理论构建的延续性护理对改善乳腺癌术后患者心理状况，提高生活质量具有至关重要作用，值得完善并推广。

但目前在我国的医疗团队合作队伍中，多由医生、护士组成，营养师参与程度较低，理疗师和职业治疗师更是寥寥无几。在后续的研究中，可加强多学科领域的探索。

2.3.3 协调性

临床实践中发现，医护人员要具备良好的协调沟通能力，医护间、护患间、医患间任何一方未有效沟通以及信息未能完整交接，都将直接影响患者出院后的延续性护理质量。Sockolow等[38]研究中指出，医护人员有效协调与交接有利于患者从医院向社区或家庭顺利转接。杨文华等[39]在患者出院前，分管护士负责填写文书记录及联系当地医院；若患者回归家庭，则主动告知其当地医疗机构的联系方式。做好协调工作，加强出院管理，可显著提高患者自我管理能力及社会功能，进一步提高患者满意度。

2.3.4 延续性

随着人们对疾病、生活质量要求的不断提升，延续性护理已贯穿整个临床护理事业中。周静、乔桂圆[40-41]等在患者出院1周内、每3个月定期随访，并每周2次电话随访，基于奥马哈理论系统，制定各条目，根据评估结果分析其存在的护理问题，实施个性化性护理。罗露明等[42]采用基于奥马哈系统的连续性护理模式，从入院到术前，手术到出院前1Ｄ，出院后 12 个月共3个阶段进行延续护理，得出结论：脊柱结核术患者应用奥马哈延续性护理模式，其疼痛感得以有效缓解，康复锻炼依从性及日常生活自理能力明显提高。刘玲红[43]等对乳腺癌术后化疗患者建立“乳腺健康俱乐部”每周5固定推送健康宣教知识、图片、视频，微信群内每日在线答疑，病友间经验交流，现身说法，患者的依从性得到显著提高。潘璐[44]在基于奥马哈的延续性护理在老年痴呆病出院病人中的应用一文中提到,应用奥马哈延续性护理的观察组患者认知功能、心理状态、生活质量、抑郁程度明显优于对照组。

3 小结与展望

奥马哈延续性护理模式是一种简化版的护理程序，是全面的、合作的、协调的、延续的，贯穿健康全过程，找出现存的或潜在的健康问题，并可根据问题制定个性化的干预方案。已证实在我国多个领域具有可行性和有效性。奥马哈延续性护理模式相关研究与应用广泛推广，领域不断拓宽，由健康问题评估拓展至干预方案、制定方案等。由此可见，奥马哈延续性护理模式适用于护理研究多方领域，本文亦从前辈研究中获得启发，尝试运用奥马哈延续性护理解决不同的护理问题，如采用基于奥马哈延续性护理是否能有效提高骨肉瘤化疗患者生活质量，同时能有效缓解癌因性疲乏，值得在临床上推广。

与此同时，奥马哈起源于国外，与我国存在文化差异，忌生搬硬套，机械的运用于我国临床护理实践中。癌因性疲乏在国内外研究中有一定进展，各学研究者对其重视程度明显提高，研究者也从不同角度对其进行了深入研究，但仍存在不足，奥马哈延续性护理注重心理、环境、运动、饮食等各方面因素，有助于促进机体恢复健康，最终改善患者癌因性疲乏症状。我国起步晚，奥马哈系统的延续性护理模式关于骨肉瘤化疗癌因性疲乏研究中报道甚少，期待更多研究者一起探索。

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基金项目:广西西医类自筹课题，20210650奥马哈系统的延续性护理对骨肉瘤化疗患者癌因性疲乏及生活质量的效果研究。