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期刊名称:医药卫生
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出版单位:医药卫生杂志社

期刊总编:车东林

国内刊号:CN50-9219/R

国际刊号:ISSN1671-5675


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新闻详情

脊柱结核诊断及手术入路选择的研究进展

发表时间:2024-07-26 12:57作者:刘佳乐  付 裕  郑天友来源:内蒙古医科大学第二附属医院

摘要:脊柱结核是由结核分枝杆菌侵入椎体和附近组织引起的疾病,目前患病人数逐年增加,其诊断主要依据临床表现、实验室及影像学检查等,每种方法各有其优缺点。规范化的抗结核药物治疗是临床治疗脊柱结核的主要方法,对于早期病变较轻的患者,保守治疗可获得满意效果;但对于病情进展较快、出现神经功能受损或后凸畸形等情况,手术是一种重要的治疗手段。常用手术入路包括一期单纯前入路、后入路及前、后入路联合手术。三种入路治疗均可取得较好疗效,各自的优缺点也都十分明显,在选择手术入路时,要详细了解患者病情,考虑好手术目的和预期结果,以及评估入路的风险和并发症的可能性,以确保做出明智的决策。

关键词:脊柱结核;诊断;手术入路

中图分类号:R529.2



0 引言

结核病是一种由结核杆菌感染引起的疾病,严重危害人类健康,其死亡率甚至超过了艾滋病[1]。肺结核是结核病中最常见的感染类型,而脊柱则是肺外结核最常见的感染部位,约占所有骨关节结核的50%[2]。近年来,由于耐药菌株的不断增加以及免疫相关疾病的全球流行,脊柱结核发病率呈逐渐上升的趋势,尤其是在经济不发达、卫生条件较差的地区[3],仍然是重大的公共卫生问题[4]。脊柱所有节段均可受累,最常累及腰椎,其次为胸椎,颈椎和骶椎结核相对少见[5],低热、盗汗等典型全身结核中毒症状早期不常见,以局部症状为主,多为脊柱节段性僵硬和活动时疼痛等,严重的病例会导致神经功能受损、脊柱畸形、瘫痪,甚至死亡[6]。因此进行与此类疾病诊治相关的研究尤为重要。本文将介绍临床中常见的几种诊断技术及手术入路,以帮助临床工作者了解并灵活使用。

1 诊断

对于脊柱结核的诊断,国内仍缺乏权威性的指南或诊疗规范。结核分枝杆菌培养被视为诊断结核的“金标准”,但该方法耗时长且阳性率低[7]。此外,骨源结核分枝杆菌产量低,一些实验室条件有限,导致结核分枝杆菌难以分离培养。因此,只能在结核病医院或大型综合医院进行这种培养,给疾病的诊断带来了一定的困难。

对于疑似脊柱结核的患者,进行以下检查能够在一定程度上明确诊断:①细菌学检查和免疫学检查是诊断结核的常用方法。前者主要包括结核分枝杆菌的培养等。后者可以使用结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验或结核病皮肤测试(TST)试验来筛选结核病,但无法区分结核病处于活动期还是潜伏期。据统计,63%~90%的结核病患者进行PPD或TST检查时呈阳性[8]。此外,血清抗结核抗体检测可以显示结核感染的存在,但无法区分既往感染和急性感染。而结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)则在快速诊断结核方面具有较高的敏感性和特异性,对于诊断结核具有重要价值[9]。②影像学检查也是一种常用的诊断方法,可以帮助医生了解患者的病情。其中,X线片主要表现为椎体骨质破坏、椎间隙狭窄或消失以及由于上述病变引起的脊柱后凸畸形等病变[10]。在早期脊柱结核中,椎体和椎间盘的破坏并不明显,X线片的诊断意义有限,只有当骨质丧失约30%时才能观察到椎体的变化,当病变累及椎间盘组织时,X 线显示椎间隙变窄,随着病变加重,椎间隙明显狭窄甚至消失。CT扫描可观察到终板溶骨性或虫蚀样骨破坏,表现为泥沙样死骨,在骨质坏死区出现高密度灶[11]。与X线片相比,CT可以更早地发现椎体受累,并且能够更详细地了解破坏情况,显示较隐蔽和较小的骨质破坏、脓肿和死骨。此外,CT还可以显示椎管、脊膜、脊髓病变的受累程度和范围。通过三维重建图像,我们可以观察到椎体塌陷变扁以及脓肿压迫脊髓等病变情况。总之,影像学检查在结核性脊椎炎的诊断中起到了重要的作用。MRI(磁共振成像)可用于显示脓肿的位置、大小以及与周围大血管、组织器官的关系,特别是流注的脓肿。同时还可以用来评估受累的终板、椎间盘、神经根和脊髓的受损程度和范围。相比其他影像学诊断方法,MRI对STB的早期诊断更加敏感,而且可以在多个层面上观察,因此在STB的诊断中至关重要。③病理学检查是诊断STB的主要方法。术中所取的病理组织可以送检,通过观察结核病灶组织中的干酪样坏死物质、朗汉斯巨细胞、结核性肉芽肿等特征性表现来确定诊断。对于没有手术指征的患者,明确诊断需要对病灶进行穿刺活检。在选择标本大小和穿刺部位时要求比较严格,因为存在较高的假阴性率。此外,近年来基因诊断技术不断完善,已在结核病的临床诊断中得到广泛应用[12]。目前,在临床中常用的技术包括PCR直接测序法、PCR-DNA探针法、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术(Xpert MTB /RIF)、PCR基因芯片法等[13]。

这些诊断技术的敏感性和特异性各有不同。同时,由于个体差异,每次诊断的结果可能会不一致甚至相互矛盾。因此,在结核病的诊断过程中,通常需要结合患者的临床症状、体征以及实验室检查、影像学检查、病理检查等辅助检查综合诊断,以得出更全面和合理的诊断。

2 治疗

脊柱结核是由结核杆菌感染引起的,所以抗结核药物治疗是治疗的基础及治愈的根本,但对于采取药物保守治疗的适应症,目前还没有公认的临床指南加以指导。通常认为对于得到早期诊断、椎体破坏较轻、无神经功能损害的患者,保守治疗是安全有效的[14]。但应严格掌握保守治疗的适应症,否则可能会造成耐药的发生,以及病情进展等情况,影响后续治疗。但对于病情进展较快、并发巨大椎旁脓肿、神经功能受损或出现后凸畸形等情况,简单的药物治疗可能不够。在这种情况下,手术往往是更值得考虑的治疗选择[15],手术目的包括清除病灶组织,解除神经压迫,矫正畸形,重建稳定性及维持正常生理力线传导。脊柱结核的手术指证有:①保守治疗无效或症状加重者;②严重脊髓压迫、马尾症状明显;③有明显的脊柱不稳、受累椎体明显畸形;④椎旁脓肿较大及窦道形成。对于脊柱结核的手术治疗,选择何种手术入路一直存在着诸多争议,医生和患者需要充分考虑手术的风险、效果以及长期影响,以做出最合适的决定。

2.1 手术入路选择

脊柱结核手术入路的选择一直是临床讨论的热点,目前常用手术方式包括一期单纯前入路、一期单纯后入路及前、后入路联合手术。三种手术入路治疗均可取得较好疗效,各自的优缺点也都十分明显,对于使用何种术式,应根据患者的实际病情进行选择[16]。

2.1.1 单纯前入路

根据Denis三柱理论的划分,结核分枝杆菌主要破坏脊柱前柱和中柱,且脓肿也更容易在脊柱前方、腰大肌、椎旁等位置形成。手术时,前方入路可以直接暴露病变椎体,并在直视下进行操作,包括引流脓液和清除坏死病灶等,其优点是清除彻底、促进植骨融合,并最大程度地减少椎管内结构对手术的干扰[17]。然而,前路固定需要上下椎体完整的终板结构作为骨性支撑,而感染病灶周围的终板结构通常受到破坏,因此难以获得稳定的支撑。同时,单纯前入路手术对于已经伴有后凸畸形的患者来说矫形效果不理想,且术后矫正丢失率高,在维持脊柱稳定性方面也不具备优势[16]。同时,脊柱前方解剖结构复杂,当受到病灶侵蚀后,会导致结构紊乱,组织脆弱易出血,手术风险较高,也容易导致各种严重的并发症。据报道,术中血管相关并发症发生率约2~12%[18]。此外,前路的固定节段常局限于L5-S1椎体,对于再往上及往下的病变难以稳定,所以对于腰骶部病损范围较大及L5、S1椎体破坏较大时不宜使用前路固定方式。因此,在选择手术方式时需要谨慎考虑诸多因素,从而选择合适的治疗方案,达到理想的治疗效果。推荐使用单纯前入路的手术指征包括:感染部位于椎体前方、合并巨大椎旁及腰大肌脓肿,轻度后凸畸形(Cobb 角<30°)以及预计彻底清除病灶后残余椎体高度> 2/3 时等。

2.1.2 单纯后入路

首先,后入路解剖结构相对简单,手术创伤小,避免了对重要神经和血管的损伤,可以减少术后并发症的发生,利于术后早期恢复活动和锻炼;其次,手术通过切除部分关节突、椎板等结构,为清除病灶提供了足够的空间,可以充分减压神经根和硬膜囊,有效矫正后凸畸形,并且在防止术后矫形丢失方面具有优势[19]。最后,有些学者可能质疑经后方入路会严重破坏后柱结构,可能影响骨性融合和脊柱的稳定性,但目前后路内固定所实施的是贯穿前、中、后三柱的椎弓根螺钉固定,可以提供强大生物力学固定,使三柱稳定性得以加强。但是,当椎体前方有严重破坏或脓肿时,后路手术难以取得理想效果。推荐经后入路手术的适应证:(1)病灶主要位于椎体中后柱,合并椎管内压迫及神经根性症状;(2) 脓肿局限在椎体周围;(3)椎体破坏严重,导致轻中度脊柱后凸畸形(Cobb 角<50°);(4)经前入路操作困难;(5)高龄、一般情况较差、不能耐受前后联合入路的患者。

2.1.3 前后方联合入路

前后方联合入路适用于以下患者:椎体严重破坏、大面积脓肿、严重后凸畸形以及病灶清除后需大面积植骨,此方法优点是对脊柱后凸的矫正效果满意,病变清除彻底且矫正丢失率低。同时,该术式是从前方清除病灶,后方进行内固定,有效避免了内固定器械与感染病灶及脓肿等接触,可以减少感染及复发。但两种入路显著延长了手术时间,增加了术中出血量,且需要在清除病灶后翻转体位进行固定,易致更多并发症的发生,因此对于全身情况较差的患者应避免选用此种手术方式。推荐前后联合入路手术适应证:有严重椎体损伤或塌陷,多个椎体受累者;复杂性或跳跃性脊柱结核[20];伴有大量椎旁脓肿,腰大肌脓肿或迁移性脓肿者;病变椎体残存高度小于1/3;伴有严重后凸畸形(Cobb 角>60°),行单纯前路或后路难以矫正时。

3 结论

脊柱结核诊断较为困难,不但需要结合病史和影像学表现等进行综合考虑,还要通过病理学检查才能明确诊断。对于脊柱结核采取保守治疗或手术治疗的适应症,目前还没有公认的临床指南加以指导。需要综合考虑患者的椎体破坏形态、有无神经压迫症状、全身状况、经济情况等因素,慎重决定治疗方案。随着脊柱结核患者数量的不断增加,公众对此疾病的认知应进一步提高,医疗机构需充分利用实验室检查、影像学检查及患者的临床表现综合诊断,实现早诊断、早治疗,积极预防脊柱结核病的发生与发展,同时对脊柱结核的手术方式的研究需引起学者的重视。 


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