复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除及皮瓣移植术后护理研究

摘要：目的 探讨复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除及皮瓣移植术后护理效果。方法 对复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除及皮瓣移植术后的患者，术前给予心理疏导及锻炼指导，术后加强移植皮瓣、供皮区及伤口护理，提供有针对性的医疗治疗及护理措施。结果 患者鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除及皮瓣移植术后得到专业护理，在治疗过程中未出现护理并发症。结论 对复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除及皮瓣移植术后患者采取有效、针对性的护理措施，可以帮助患者更好地康复。

关键词：鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌切除术；皮瓣移植术；术后护理

中图分类号：R473

Nursing experience after resection and flap transplantation of recurrent adenocarcinoma of nasal cavity, sinus, orbital skull base

LIU Jinxin   WANG Dongfang

First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangdong Guangzhou 510080

Abstract: Objective To investigate the nursing effect of recurrent adenocarcinoma of nasal cavity, sinus and orbital skull base after resection and flap transplantation. Methods The patients with recurrent nasal, sinus, orbital and skull base adenocarcinoma after resection and flap transplantation were given psychological counseling and exercise guidance before operation, and the flap transplantation, skin donor area and wound nursing were strengthened after operation, and targeted medical treatment and nursing measures were provided. Results The patient received professional nursing care after resection of nasal, sinus, orbital and skull base adenocarcinoma and flap transplantation, and there were no nursing complications during the treatment. Conclusion Effective and targeted nursing measures for patients with recurrent adenocarcinoma of nasal cavity, sinus and orbital skull base after resection and flap transplantation can help patients recover better.

Keywords: adenocarcinoma resection of nasal cavity, sinus, orbital base of skull; Flap grafting; Postoperative care

原发性鼻腔鼻窦腺癌约占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的12%，分为肠型腺癌和非肠型腺癌，是耳鼻喉科较为罕见的恶性肿瘤[1]。目前鼻腔鼻窦腺癌可原发于鼻腔、其他鼻窦或者多个鼻窦同时受累，可呈侵袭性生长，对患者的视力、组织及容貌造成破坏，其主要治疗方式是手术切除，结合术后放疗及化疗[2]。鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌属于预后较差的恶性肿瘤之一，其导致病情迁延不愈，对患者的营养状态、身体机能以及心理状况造成了巨大的影响。我科收治一例复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌患者，予鼻内镜下行鼻窦、颅底眶内肿物切除及游离皮瓣切除移植术，术后在采取有效的治疗及专业护理后，患者术后伤口、营养状态及心理状况得到改善，未见相应护理并发症出现。

1 一般资料

因“右侧鼻腔鼻窦腺癌多次手术后复发5个月”于2020-07-23收入院，入院诊断为“右侧复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌”。患者3个月前出现右侧鼻塞加重伴反复鼻出血症状，在当地医院门诊复查鼻内镜后考虑鼻腔腺癌复发。患者既往已行4次鼻腔肿物切除术；病理结果示：非肠型腺癌。术后经过3个疗程化疗以及2个疗程放疗，后为进一步诊治收入院。入院后完善检查，排除手术禁忌症于2020-08-03全麻鼻内镜下行鼻窦、颅底眶内肿物切除+游离皮瓣切除移植+下肢血管探查+筋膜组织瓣形成术++眼眶填充术。术后患者意识清楚，对答切题，查体示右眼眶皮瓣偏白，皮温正常，且超声多普勒可监测到血管搏动，右颌下和左大腿伤口敷料干洁，右颈静脉置管固定通畅，尿管固定通畅，鼻腔无渗血渗液，唾液性状正常，左眼视物较前无改变。术后予抗炎、消肿、扩容、抗凝、止痛化痰、维持水电解质及酸碱平衡等药物治疗。治疗期间给予皮瓣伤口、营养状态及心理状况等相关护理，术后未出现皮瓣危象和感染。最后，经过专业的护理，患者皮瓣存活，取皮区伤口生长良好，状况恢复良好，于2020-08-12步行出院。

2 术前护理及心理护理

在手术前患者及其家属往往会因为对手术的结果的未知，对术后患者面部容貌的改变，对术后患者的生活以及疾病的后续康复等充满担心、焦虑[3]。为了缓解患者的紧张情绪，我们可以通过向患者及其家属讲解既往成功病例，同时通过联合主管医生向患者解释目前的病情以及经过仔细讨论后的手术方案，让患者及其家属了解到我们医护团队的专业性，帮助患者消除消极不安的心绪，树立信心，从而得到患者及家属的充分的信任和配合。

2.1 术前锻炼指导

临床治疗上除了手术治疗之外，后续的康复治疗亦十分关键。在术前我们会向患者详细介绍有关鼻腔鼻窦眼眶颅底疾病的知识，以及术后需要对其进行的护理项目。由责任护士向患者演示术后患者在卧床的状态下，采取头部制动，用健侧下肢做为支撑进行躯体的移动，指导患者练习床上排尿以及排便的动作。因为本次手术方案通过取腿部皮瓣进行移植，所以需要对患者进行腿部功能训练以及术后腿部活动功能，包括活动脚趾、抬腿、屈腿等动作的初步指导。因手术进行患者面部皮瓣移植，而人体口腔颌面部的血运十分丰富，患者术后进行活动、讲话、进食等动作时都会影响到术后，不利于伤口愈合。所以我们需要提前告知患者及其家属，通过练习使用简单的手势、写字板或者使用交流词语卡片等作为日常的交流方式，这样更有利于患者术后伤口的恢复。

2.2 术后护理

①保持良好环境：患者术后皮瓣移植的恢复需要良好的医疗环境，我们通过调整病房的温度波动在25至28℃之间，避免患者因炎热导致出汗增加，污染伤口；亦避免患者因温度过低而影响移植皮瓣的血运。且叮嘱患者家属定时开窗通风，以保持空气流通，同时需要减少家属探视，保持病房的环境干净整洁，保证患者有足够的休息时间。②体位与活动：术后24小时内患者需要以头中立位，同时床头抬高15°的体位绝对卧床休息；术后48-72小时继续卧床休息，头中立位，半坐卧位15-30°，可在头部制动下的情况下，用健侧下肢作为支撑进行躯体的移动，并适当活动脚趾，在家属的帮助下完成抬腿、屈腿等动作，避免下肢血栓形成。术后第4天可予坐位，避免大动作活动；术后第5天患者可以医护以及家属的协助时下床行走。③密切观察皮瓣状态：临床中患者术后24小时至48小时是移植皮瓣能否成活的关键时期，而术后6小时内患者面部的移植皮瓣容易出现吻合口血管的栓塞。所以管床护士需要在患者术后6小时内每隔1小时进行观察并且记录患者移植皮瓣的颜色、质地、皮温、肿胀程度以及毛细血管反应，且每隔1小时用超声多普勒信号监测患者面部移植皮瓣的血运情况[4]。术后6小时至术后24小时内患者病情平稳后每隔2个小时观察并且记录患者面部移植皮瓣的变化，术后48小时开始改为每隔4个小时进行观察记录。如果患者面部移植皮瓣在移植后1至2天内出现皮瓣颜色显苍白，伴有轻度肿胀，且皮温高于正常皮1-2℃或者低于3-4℃，这些都提示移植皮瓣出现血液循环障碍，需报告主管医生进一步处理。该患者术后皮瓣质地柔软、弹性好，且皮瓣的颜色与周围的皮肤颜色相近，皮瓣的温度正常。在使用超声多普勒可监测到血管搏动，提示皮瓣成活。

2.2.1 供皮区护理

①患者腿部取皮区需要保持伤口干燥，伤口用凡士林纱以及普通无菌纱布加压包扎，注意观察患者伤口有无渗血、渗液的情况，如果有渗血渗液则需要及时更换外侧纱布，可保留凡士林纱布。②术后腿部的护理可将软枕头置于患者患肢的下方，使得腿部抬高15-30°，这样有利于下肢静脉回流，减少下肢水肿的发生。③同时，因为患者术后卧床时间长，下肢活动少，在护理过程中需要密切观察患者患肢的足背动脉搏动、趾端血运以及有无下肢肿胀、疼痛等情况，注意下肢保暖。

2.2.2 伤口护理

①因患者行鼻窦、颅底眶内肿物切除术，在护理过程中需要关注患者的伤口有无红肿、渗血、渗液等情况，避免伤口受压，同时伤口禁止加压包扎。管床护士需要每班对患者伤口的情况进行记录、交接，如有异常及时通知医生并协助处理[5]。②患者伤口换药时要严格遵循无菌操作原则，伤口缝线处可用抗生素眼膏进行外涂。③管床护士需要密切监测患者术后体温变化情况，如果患者术后出现体温异常变化，需要及时告知主管医生，以便进行复查感染指标的了解患者并且变化。该患者在术后72小时后体温均在正常值范围内波动，期间无其他明显不适主诉，伤口未发生感染。

2.2.3 营养护理

因患者手术部位在头部，术后患者容易出现呕吐情况。我们会提前告知患者该注意事项，出现呕吐症状时避免惊慌，指导患者及其家属出现呕吐时头偏左侧，避免误吸到气管，同时呼叫护士，在护士的帮助下及时清理呕吐物，协助漱口，保持干洁。此时责任护士需要注意观察患者呕吐的量、呕吐物的颜色、性状，及时报告值班医生，予止吐药治疗，预防有出血的情况[6]。在术后6小时如患者无恶心、呕吐等情况可予试喝20ml的温水，无特殊时当天可予流质饮食，术后第1天至出院可予半流质饮食。避免刺激性食物，指导患者饮食上以高热量、高蛋白、高维生素易消化半流质饮食为主。关注患者出入量情况，避免影响血容量导致皮瓣供血不足。

2.2.4 术后心理疏导

患者术后会因为面部容貌的改变而出现消极、悲观的情绪，所以在护理的过程中，我们需要多巡视、多关心、多指导患者，帮助患者以及家属建立战胜疾病的信心和生活的勇气。同时关注患者的情绪变化，相应的调动家属给予其心理支持，为患者创造良好的康复环境。患者术后心态乐观积极，自我调节能力较强，未出现不良情绪。

3 出院护理及居家督导

出院前指导患者及其家属进行自我监测皮瓣状态的方法，叮嘱其如果出现可疑皮瓣血运问题应立即通知医生，并且返院复诊。护士在患者出院后1个月、3个月、6个月完成电话随访，做好回访记录，关注患者出院后的病情变化。同时为患者解答疑惑、叮嘱其以高营养、高蛋白且易咀嚼的软食为主，避免辛辣、刺激、坚硬的食物。建议其适当活动、戒烟戒酒，规律生活作息，调节情绪，以更加积极乐观的心态面对疾病，面对生活。 

4 小结

此例复发性鼻腔鼻窦眼眶颅底腺癌患者进行了肿物切除术及皮瓣移植术，而皮瓣移植术后护理是本次护理的难点、重点，所以在护理过程中需加强术后伤口护理，密切观察患者移植皮瓣存活状态。患者恶性肿瘤病史，长期迁延不愈的病情对患者的身体以及心理造成了严重的影响，在护理过程中，除了对术后伤口的专科护理，亦应教导患者加强营养饮食、加强对患者的心理疏导，帮助患者早日康复。

参考文献

[1]张春芳,王永芳,张洪兰,等.鼻腔低级别非肠型腺癌临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2019,26(04):247-250.

[2]杨旭丹,傅静,唐白杰,等.原发性鼻腔鼻窦非肠型腺癌及其肾细胞癌样腺癌亚型临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2018,34(09):1042-1044.

[3]任起辉,李福军.正念减压干预对口腔颌面部缺损游离皮瓣移植修复患者术前焦虑､抑郁情绪的影响[J].国际精神病学杂志,2019,46(05):893-895.

[4]赵芳,张洪霞.锁骨上动脉岛状皮瓣转移修复术的护理[J].护士进修杂志,2015,22(11):2083-2085.

[5]秦英,曾丽君.1例下咽癌放化疗后全喉切除术后合并多种并发症的护理[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(30):184-186.

[6]赵晓妍.1例腓骨肌皮瓣移植修复下颌骨成釉细胞瘤术后缺损患者的护理[J].天津护理,2021,29(06):724-726.