输尿管软镜碎石联合物理排石震动机在处理肾下盏10-20mm结石的临床疗效

摘要：目的 探讨输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL）联合物理排石震动机(external physical vibration lithecbole ,EPVL)处理10-20mm肾下盏结石的临床疗效。 方法 前瞻性选取2019年1月至2023年3月徐州市中医院收治的150例1-2cm单纯性肾下盏结石患者，将FURL联合套石篮治疗的50例患者作为对照组，将FURL联合EPVL治疗的50例患者作为A观察组,将FERL联合套石篮和EPVL机治疗的50例患者作为B观察组，分析并比较三组患者的手术时间，术后2h和24h肉眼血尿发生率，术后2h的白细胞计数变化值，术后第二天、1周、2周、3周和4周的结石清除率，术后发热的发生率。结果 3组患者手术时间不同（P＜0.05），其中A观察组手术时间较B观察组和对照组均较短（P＜0.05）。三组患者术后2h 白细胞计数变化值无统计学差异（P>0.05）。术后三组患者两小时血尿不同，（P＜0.05），其中A观察组术后血尿发生率较B观察组和对照组低，差异有统计学意义（P＜0.017）；而三组术后24小时血尿发生率无明显差异（P>0.05）。三组患者术后一天结石清除率不同，（P＜0.05），A观察组结石清除率较B观察组和对照组低，差异有统计学意义（P＜0.017）；术后一周、二周、三周、四周三组患者结石清除率无统计学差异（P>0.05）。三组患者术后发热的发生率分别为16.00%，12.00%，12.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 FURL联合EPVL既可以缩短时间，也可以促进结石排除,术后1周后患者的结石清除率可达到FURL联合套石篮或FURL联合套石篮和EPVL水平，是不能耐受较长手术时间和不能通过物理运动排石治疗患者的优先选择，值得临床上推广应用。

关键词：肾下盏结石；输尿管软镜；物理排石震动机；套石篮；结石清除率

中图分类号：R691.4

Clinical effect of flexible ureteroscopy lithotripsy combined with external physical vibration lithecbole in the treatment of 10-20 mm lower calyx stones

LIU Ting   ZHENG Dianbao   DONG Xiaofei   JING Zhitao   WU Jianqiang（Corrseponding author）

Department of Urology, the Xuzhou City Hospital of TCM, Jiangsu Xuzhou 221002

Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of flexible ureteroscopy lithotripsy (FURL) combined with external physical vibration lithecbole ( EPVL) in the treatment of 10-20 mm lower calyx stones. Methods From January 2019 to March 2023, 150 patients with simple lower calyceal calculi (1-2cm) were prospectively selected from Xuzhou City Hospital of TCM, 50 patients treated with FURL and stone basket as control group, 50 patients treated with FURL and EPVL as observation group A, and 50 patients treated with FURL combined with stone basket and EPVL were treated as observation group B. The operation time, the incidence of gross hematuria at 2h and 24h after operation, the postoperative Changes in white blood cell count at 2 hours, the stone clearance rate of the second day, the first week, the second week, the third week and the fourth week, and the incidence of postoperative fever were analyzed and compared among the three groups.   Results The operation time of the three groups of patients was different (P<0.05), and the operation time of observation group A was shorter than that of observation group B and control group (P<0.05). There was no statistically significant difference in the change of white blood cell count at 2 hours after operation among the three groups (P>0.05). The two-hour hematuria of the three groups was different (P < 0.05) , and the incidence of postoperative hematuria in observation group A was lower than that in observation group B and control group (P < 0.017), but there was no significant difference between the three groups (P > 0.05) ; There was no significant difference in the incidence of hematuria at 24 hours after operation (P>0.05). The three groups of patients had different stone removal rates one day after operation (P<0.05),and the stone removal rate of observation group A was lower than that of observation group B and control group (P<0.017); There was no statistical difference in stone clearance rate of one week, two weeks, three weeks and four weeks after operation (P > 0.05). The incidence of postoperative fever in the three groups was 16.00%, 12.00% and 12.00%, respectively, with no significant difference (P > 0.05).Conclusions FURL combined with EPVL can not only shorten the time, but also promote the elimination of stones. The stone removal rate of patients after 1 week after FURL and EPVL can reach the level of FURL combined stone basket or FURL combined stone basket and EPVL. It is especially suitable for the patients who can not tolerate the longer operation time and physical exercise. It is worthy of clinical application.

Keywords：lower calyceal calculi 、 flexible ureteroscopy 、physical vibration lithecbole、   stone basket   、stone removal rates

肾结石为全世界的常见疾病，也是我国常见的疾病，发病率在我国约2%-5%[1-2]，其中肾下盏结石约占肾结石的25%-35%。肾下盏结石由于其特殊的解剖结构，治疗方法一直备受关注，目前体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管软镜碎石(flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL)、经镜皮肾镜碎石取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)均为治疗肾下盏结石的方法[3-4]。FURL由于术创伤小、并发症少、可重复操作等优点，2018年被欧洲泌尿外科指南作为治疗10～20 mm肾下盏结石的一线治疗方式[5-6]，但是由于肾下盏的结构位置特殊，输尿管软镜术后患者的清石率往往较PCNL低 [3]，因此，为了进一步提高FURL治疗肾下盏结石的清石率，我科在临床工作中分别采用了FURL联合套石篮、FURL联合物理排石震动机（external physical vibration lithecbole ,EPVL)）及FURL联合套石篮和EPVL三种方法，为了对比三种方法处理肾下盏结石的临床疗效，做了此次研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年1月至2023年3月于我院诊治的150例直径在1-2cm的单发肾下盏结石患者，男94例，女56例，平均49.528.91岁，ASA I～Ⅱ级。

纳入标准：（1）CT确诊单侧肾下盏结石，结石直径10-20mm,肾盂肾下盏夹角 (Infundibulopelvic Angle， IPA，Sabnis测量方法）角度＞30°；（2）患者年龄18～75岁；（3）患者或法定监护人签署知情同意书。

排除标准：（1）合并有肾盂或其他盏结石患者；（2）泌尿系感染得不到有效控制患者；（3）下尿路梗阻，输尿管狭窄或扭曲。（4）凝血机制障碍或严重心肺疾病难以耐受手术的患者；（5）患者脊柱畸形；（6）肾区和输尿管体表投影区皮肤感染或溃烂患者；（7）有精神病史或不能自主活动患者；（8）肾肿瘤或者肾囊肿病人；（9）腹部脏器有肿瘤；（10）腹主动脉夹层患者。

按照随机数表法将其分为对照组(FURL+套石篮)50例患者、A观察组(FURL+EPVL) 50例患者、B观察组(FURL+套石篮+EPVL)50例患者。三组患者的性别比例、年龄大小、结石CT值，结石直径，，IPA角度，肾下盏类别(简单型或复杂型)，肾下盏长度（infundibular length， IL），肾下盏宽度（infundibular width， IW）等情况无统计学差异（P＞0.05）(如表1)。此项研究通过徐州市中医院伦理委员会审查，告知患者及家属相关风险，患者或法定监护人签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组：气管插管全身麻醉后取截石位，常规消毒铺巾，自尿道置入输尿管镜检查，并经输尿管开口置入导丝，输尿管镜通过导丝顺利插入输尿管，探查输尿管管腔是否通畅，退镜，在导丝引导下置入输尿管软镜鞘，退出导丝，将输尿管软镜经鞘置入肾盂，检查并确认结石位置后，插入钬激光光纤，将结石粉碎至1.0 ～ 2.0 mm 碎块，(能量1-1.5J，频率15-20Hz)，较大者用取石篮抓出，仔细检视各肾盏避免结石残留后，直视下退镜及外鞘，更换输尿管硬镜沿导丝放置双 J 管。碎石完毕后退光纤，置入导丝，退软镜，插入输尿管镜，经导丝留置F6DJ管，留置尿管，术毕。术后第一天复查KUB，若存在直径 > 4 mm残石或残留结石较多，则建议大量饮水，增加运动。术后第一周、第二周、第三周、第四周复查泌尿系彩超了解结石清除率，残余结石小于等于4 mm视为结石清除[7]。四周后复查若无＞4 mm的结石，则予以拔出输尿管支架管。

观察A组：术中碎石至1.0 ～ 2.0 mm 碎块，无套石篮使用，其余方法同前。患者术后第一天复查KUB，患者术后第二天开始通过在彩超辅助定位下通过friend-I型EPVL排石治疗，分为三组，每组5分钟，。排石前大量饮水，适度憋尿，排石结束后及时排尿，每周物理排石床排石治疗两次，其余同前。

观察B组：术中方法同对照组，术后排石方法同观察A组，其余同前。

1.3 观察指标与测定方法

手术时间、术后2h白细胞计数；术后发热情况；术后2h肉眼血尿情况（根据尿比色卡[8]，黄色的为无肉眼血尿，其余均为肉眼血尿）；术后24h肉眼血尿情况术后；第一天腹部平片结石清除率；术后第一周、第二周、第三周、第四周泌尿系彩超结石清除率。

1.4 统计学方法

采用数据处理软件SPSS 25. 0,计量资料以( x ± s)表示，三组之间比较采用方差检验，以 P < 0. 05 为差异有统计学意义，两两选择Bonferroni, P < 0. 05 为差异有统计学意义；计数资料以百分数(% )表示，三组之间比较采用卡方或Fisher精确验，以 P < 0. 05 为差异有统计学意义，三组中两两比较，P < 0. 017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者的年龄、性别比例、结石侧、结石直径、结石体积、BMI、肾下盏类别、IPA、IL、IW、CT值方面均无统计学差异（P＜0.05）（如表1）。

表1   两组肾结石患者一般资料比较

表2   两组肾结石患者术后各临床指标比较

注： P作为三组之间的对比得到的P值，当P＜0.05时，三组之间两两比较有意义，P1为对照组和A观察组，P2为 B观察与A观察组；P3代表对照和B观察组；当P＞0.05时，三组之间两两比较没有意义，“-”代表。

表3   两组肾结石患者结石清除率

注： P作为三组之间的对比得到的P值，当P＜0.05时，三组之间两两比较有意义，P1为对照组和A观察组，P2为对照组与B观察；P3代表A观察组和B观察组；当P＞0.05时，三组之间两两比较没有意义，“-”代表。

绿线--对照组；黑线--A观察组；红线---B观察组

图1   三组患者肾下盏结石清除率折线图

2.2 三组患者术后相关资料比较

三组患者的手术时间不同，差异有统计学意义（P＜0.05），其中A观察组手术时间（85.10±8.07min）较B观察组（103.10±9.13min）和对照组（103.30±8.33min）明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者术后2h肉眼血尿发生率不同（P＜0.05），A观察组发生率小于对照组和B观察组（P＜0.05）。三组患者术后24h血尿发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后三组患者白细胞计数，无统计学差异（P＞0.05）。三组患者术后分别有16.00%、12.00%和12.00%的患者出现发热症状，差异无统计学意义（P＞0.05）（如表2）。

2.3 三组患者结石清除率比较

三组患者术后一天结石清除率有明显差异（P＜0.05），对照组和B观察组结石清除率（90.00%和92.00%）均高于A观察组（72.00%），差异有统计学意义（P＜0.017）。三组患者术后术后一周、二周、三周、四周结石清除率均无统计学差异。从折线统计图上可看出，术后A观察组清石率从术后第二周开始高于对照组，在术后第四周达到和B观察一样高的结石清楚率（如表3，图1）。

3 讨论

由于肾下盏结石特殊的解剖结构，无论是ESWL还是FURL治疗，结石清除率均较PCNL低[3-4,8]，且治疗方案主要依据结石的大小和IPA角度而定[9-12]。目前对于＜1cm的肾下盏肾结石，主要以体外碎石治疗为主，＞2cm的推荐PCNL治疗[4-5]。IPA参数为从解剖角度测量肾下盏汇入肾盂的转角，它不仅反应肾下盏结石排空能力，也为FURL治疗肾下盏结石提供理论支持，对于1-2cm的肾下盏结石，如果IPA＞30°，输尿管软镜有条件进入下盏，根据指南推荐优选软镜治疗，而如果IPA≤30°，FURL几乎没有可能进入下盏，PCNL则是首选治疗方法[4-5,7,13]。随着输尿管软镜医疗设备技术的改进及普及，FURL 由于操作简单，诊疗范围广，手术创伤小、结石清除率较高、术后恢复快等特点受到很多泌尿科医生的亲睐，而对于IPA＞30°的1-2cm肾下盏结石首选也是FURL。Gupta 等国内外学者研究报道经皮肾镜术后清石率明显高于FURL[13]，提高输尿管软镜处理肾下盏结石的清石率是目前亟待解决的问题。套石篮为金属网状结构，主要用于输尿管镜或者输尿管软镜术中将3～4 mm大小结石套住固定并带出体外，对于尤其是肾下盏结石或因肾盏憩室、盏颈狭长、肾脏畸形如肾旋转不良、马蹄肾等排石困难的结石患者，术中使用套石篮可以显著提高结石清除率，杨景明学者研究指出套石篮可以显著提高输尿管软镜治疗肾结石的清除率[14]，目前套石篮在临床处理肾及输尿管结石中应用广泛[15-16]。Friend-1型物理排石震动机主要是通过震动床提供的水平方向的简谐波和谐振激发手柄提供的轴向促推作用，,配合震动床不断根据需要改变患者的体位,从而引导结石沿肾下盏腔道滑移排出，进入中上组肾盏或肾盂，便于结石d的排空。刘关羽学者通过对比排石床和自然排石两种方法处理FURL术后肾脏残余石头的清石率，得出物理震动排石机可加速FURL术后肾脏残石排[17]。因此，本次临床研究通过对比FURL联合套石篮、FURL联合EPVL及套石篮和FURL联合EPVL对肾下盏清石率的临床疗效，并展开此次研究。

在本次研究中，术后第一天对照组和B观察组的结石清除率均较A观察组高，差异有统计学意义(P＜0.05）。比较得知使用套石篮联合FURL可以有效提高肾下盏结石清除率。套石篮在输尿管镜直视下套住结石并将其直接带出体外，减少了术后排石过程，直接提高清石率，但是套石篮和输尿管镜在反复进镜、抓石、退镜过程中可能会出现以下2个主要问题：（1）不娴熟的套石操作可能会引起肾黏膜出血，影响手术视野，增加碎石难度，延长手术时间，因此建议尽量在软镜碎石基本结束后再行取石操作，这样，即使有出血，碎石也已经结束，手术可以随时终止；（2）肾下盏位置特殊，手术操作本身就有增加输尿管镜损伤的风险，再加上反复套石取石，输尿管镜损伤几率增加，建议套石在碎石结束后进行，避免结石没碎完输尿管镜已损伤的情况发生；在术后一周复查的时候，观察A组的结石清除率较术后第二天结石清除率升高，与其他两组结石清除率无明显差异（P＞0.05），这说明在两次EPVL排石治疗后结石清除率显著升高，EPVL对清除术后结石效果显著，这与余虓学者的研究结论一致[18]。术后第一周观察B组结石清除率较对照组高，差异有统计学意义，套石篮结合EPVL治疗，排石效果更加明显。术后第一周、第二周、第三周、第四周，三组结石清除率均有所上升，而在第三周A观察组和B观察组均较对照组结石清除率高，且在第二周之后， A观察组和B观察组结石清除率均较对照组无明显差异（P＞0.05），这也提示术后有效规律的通过排石床排石不仅可以提高结石清除率，也可以达到套石篮取石和EPVL联合的效果。那么如何进行安全高效的排石床排石操作呢？结合临床经验做出以下总结：（1）进行排石床排石操作时，可以通过不断地依据彩超定位实时监控调整排石床的头低胶高的倾斜程度和调整患者的姿势；（2）排石运动之前，建议患者多喝水，适当憋尿，这样有助于Friend I的上置和下至震动器产生的加速度使结石与组织充分分离并在尿液中运动，在结束治疗后及时排尿；（3）在选择震动能量时建议逐层升高，避免直接选择高能量或者间接升高能量，病人不能耐受；（4）在进行排石操作之前一定要排除有肾脏肿瘤、肾脏囊肿、腹部脏器囊肿或肿瘤及主动脉夹层的病人，避免导致医源性损伤。

三组患者的手术时间不同，A观察组手术时间明显低于对照组和B观察组，差异有统计学意义(P＜0.05）。此结果提示套石篮取石操作会增加手术时间，而手术时间往往是增加术风险的重要因素，对于年龄大，基础情况差的患者不建议长时间的套石取石操作。A观察组术后2h肉眼血尿发生率较B观察组和对照组均较低，差异有统计学意义，这可能与手术时间和术中反复取石操作引起。而术后2h白细胞计数变化值、术后发热发生率方面，三组无明显差异。然而结合一周后的术后结石清除率来看，选择规律的术后排石可以取代术中选择套石篮取石，这样不仅可以减少手术时间、降低手术风险，降低血尿发生率，也避免输尿管软镜反复进肾下盏给输尿管镜和肾脏带来的损伤。当然，对于有排石禁忌的患者，为了更好的提高结石清除率，提倡使用套石篮。

调查150例患者发现，大于60岁的老年患者有32位，老年患者中有31.25%患者因为腰椎间盘突出、膝关节骨性关节炎不能参与术后蹦跳等活动。此外，在此次研究的150例患者中，有40%患者病人往往因为输尿管支架管带来的不适症状和活动后反复血尿而减少了运动，这不有利于结石排出。对于以下三类人群：（1）不能主动运动排石的患者或老年患者；（2）输尿管支架管刺激症状较重的患者；（3）排石运动依从性差的患者，建议患者FURL术后优选EPVL治疗，进而提高肾下盏结石的清除率。 

综上，FURL联合EPVL既可以缩短时间，也可以促进结石排除,术后1周后患者的结石清除率可达到FURL联合套石篮或FURL联合套石篮和EPVL水平，是不能耐受较长手术时间和不能通过物理运动排石治疗患者的优先选择，值得临床上推广应用。然而需要指出的是，本次研究样本量较少、缺乏多中心数据，需要更大样本量的随机对照研究来进一步评估。

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