FOCUS-PDCA在降低在新生儿院内尿布性皮炎发生率的应用研究

摘要：目的 探讨FOCUS -PDCA在新生儿院内尿布性皮炎管理的应用效果。方法 选取2023年6月1日至2023年9月30日入住新生儿患儿 379例，按入院时间先后顺序分为对照组(2023年6月1号－2023年7月31号)和试验组(2023年8月1号－2023年9月31号)。对照组采取常规护理方案，试验组采取运用FOCUS -PDCA进行修订相关流程、护理常规、开展针对性培训、加强督查与干预等循环管理。比较2组新生儿院内尿布性皮炎发生率。结果   试验组院内尿布性皮炎发生率为9.2‰，低于对照组的25.2 ‰(χ2=4.410578，P＜0．05);且2023年8月、9月新生儿院内尿布性皮炎的发生率分别为15.8‰、11.8‰，整体呈一个下降的趋势。结论 采用FOCUS -PDCA进行循环管理，实施培训、督查与干预用于新生儿住院患者管理，可降低其院内尿布性皮炎的发生率。

关键词：FOCUS；–PDCA；新生儿；院内尿布性皮炎；头脑风暴；鱼骨图

中图分类号：R47

Application of FOCUS -PDCA in reducing the incidence of diaper dermatitis in neonates 

QIN Jiaohong   LUO Yufang   ZHOU Hongyan   XIAO Qiao   SHEN Danping 

Dongguan Houjie Hospital,Guabgdong Dongguan 523900

Abstract: Objective   To investigate the effect of FOCUS -PDCA in the management of diaper dermatitis in neonates. Methods   379 neonates admitted from June 1, 2023 to September 30, 2023 were randomly divided into control group (June 1, 2023 to July 31, 2023) and test group (August 1, 2023 to September 31, 2023). The control group adopted routine nursing program, the experimental group adopted the use of FOCUS - PDCA to revise the related process, nursing routine, carry out targeted training, strengthen supervision and intervention. The incidence of nosocomial diaper dermatitis was compared between the two groups. Results The incidence of diaper dermatitis was 11.8 ‰ in the experimental group, which was lower than 25.2 ‰ in the control group (χ 2 = 4.410578, P < 0.05). The incidence of diaper dermatitis in August and September of 2023 was 15.8 ‰ and 8.3 ‰ respectively, showing a downward trend as a whole. Conclusion The use of FOCUS - PDCA for circulation management, training, supervision and intervention for neonatal inpatient management can reduce the incidence of diaper dermatitis in hospital.

Key Words: FOCUS -PDCA; Newborn infants; Hospital diaper dermatitis; Brainstorming; Fish-bone diagram

尿布皮炎（diaper dermatitis)是新生儿期常见的皮肤疾病,多由于粪便或其他体液长期刺激臀部、会阴部的皮肤而造成[1-2] ，是住院婴儿中较为明显的皮肤损伤。表现为肛门附近、臀部或会阴部等处皮肤出现肿胀、散在红斑或红疹，严面者可导致患处皮肤溃烂、溃破及渗液，甚至发生败血症。新生儿院内尿布性皮炎发生率指的是新生儿在住院期间新发生的尿布皮炎。不同国家的新生儿尿布皮炎发生率差异较大，中国的发生率约为 43.8%[3]，Migoto等人在巴西的一小组中描述了尿布皮炎发生率29.7％，而在一家提供更高水平护理的新生儿重症监护室中的较大样本中，匈牙利的研究人员报告发生率25％ [ 4 ]。FOCUS -PDCA（Find, Organize, Clarify, Understand, Select - Plan, Do, Check, Act）是一种问题解决和持续改进的方法论。它结合了FOCUS方法（发现问题、组织任务、澄清问题、理解问题、选择恰当方案）和PDCA循环（计划-执行-检查-行动）的思想，用于指导企业或个人在面对问题和挑战时进行改进和提高，是美国医院组织（HCA）于 20 世纪 90 年代提出的一种质量持续改进管理程序［5，6］ ，即焦点管理循环，是 PDCA 循环的延伸。因本科室2023年6月、7月院内尿布皮炎发生率分别为28.2‰、22.3‰，远远高于本科室近三年的目标值19.94‰。因此自2023年8月起，在预防新生儿院内尿布性皮炎中引入FOCUS -PDCA程序，旨在降低新生儿院内尿布皮炎的发生率，提高护理质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，研究对象为2023 年 6 月-9月入住新生儿科的所有新生儿，纳入标准：①年龄≤２８Ｄ；②住院时间≥７２Ｈ。排除：①已经有皮肤病或者皮肤疾病，②对尿布或使用的皮肤护理产品过敏，③重症或生命危机的新生儿，④在研究期间无法持续留在病区的新生儿，⑤拒绝参与研究或者无法获取足够信息的新生儿。比较干预前（2023 年 6 月-7月）和干预后（2023 年8 月-9 月）本科室院内尿布性皮炎的发生情况。

1.2 方法

FOCUS- PDCA 程序法分为 9 个步骤，前 5个步骤主要指导如何调查问题，后4个步骤启发如何解决问题。

1.2.1 发现（Find）识别和发现问题

确立质量持续改进（CQI）项目。2023年6月、7月院内尿布皮炎发生率连续2个月超过目标值，因此针对性的制定项目主旨在如何降低新生儿院内尿布皮炎的发生率，提高护理质量。

1.2.2 组织（Organize）

成立CQI小组，组织资源以应对问题。小组成员均为本科以上学历，护师以上职称，小组共7人组成，护士长1名，担任组长，主要负责科室之间沟通、人员及培训、工作的安排； 其他人分为 3 个小组，每组2人，各设一名小组长，第一组主要负责培训，第二组主要负责物品申领，第三组负责临床实施、质量巡查。

1.2.3 澄清（Clarify）

明确具体问题，确定问题的因果关系。组织 CQI 小组学习新生儿皮肤管理相关指南及专家共识，掌握规范要求，对比科室现行的预防新生儿尿布皮炎护理常规、工作流程，了解护理人员日常措施落实情况，寻找不足。

1.2.4 理解（Understand）

深入分析问题，了解问题产生的原因根据。CQI管理小组成员对存在的问题进行讨论和根因分析。（1）人因：操作护理员工技能欠佳、护理人员经验不足、缺乏定期培训和指导。（2）原材料：不合适的尿布材质及大小、不适当的清洁和消毒剂、尿布更替频率不足。（3）环境：温度过高或过低、空气湿度不适合、设施消毒不彻底。（4）操作：尿布更换的频率和方法、新生儿皮肤清洁和护理的方法、使用护肤产品和药膏的方式、预防措施的执行情况等。（5）管理：护理人员的培训和管理、护理流程不完善、预防和治疗新生儿尿布性皮炎的护理标准和政策、对护理质量的监控和改进的管理制度、尿布更换和护理流程的管理等。从“人、物、环、法、”的方面查找风险因素，采用头脑风暴，绘制鱼骨图（见图1）。

图1   新生儿科院内尿布皮炎发生影响因素鱼骨图

1.2.5 选择（Select）

基于科室现有资源和条件，选择合适的解决方案。CQI小组通过查阅文献、参加培训等方式，寻找提高预防尿布皮炎护理质量的方法。

1.2.6 计划（Plan）

CQI 小组制定详细计划表，结合本科室实际重新制定符合标准规范的护理常规、工作流程、预防策略及护理质量评价标准；加强对护理人员的培训及考核，提高护理人员预见性意识。预期目标为新生儿院内尿布皮炎发生率在年度目标值以下。每月作为一个活动周期，持续改进。 

1.2.7 实施（Do）

（1）根据相关的指南及专家共识等结合科室实际情况，重新修订科室新生儿院内尿布皮炎护理常规、预防尿布皮炎发生的工作流程以及护理质量评价标准。内容包括增加持续评估项目，如患儿是否有蓝光照射及使用药物情况；修改尿片更换频次，由每3小时改为新生儿每2～3小时更换一次,对于蓝光治疗、使用抗生素的患儿,加强观察,在巡视过程中发现患儿有大便即予更换尿片；每次晨间沐浴后及更换尿频后使用防护用品等。

（2）室内温湿度每班查看并登记，温箱温度每2小时登记一次，发现超出正常范围，立即与基建机电科沟通进行维护，每周三对层流系统过滤网进行维护，确保科室室内空气的温湿度。

（3）开展月活动，定期进行护理人员技能培训，如更换尿片技术的培训。

（4）做好入科宣教，加强与家属沟通。入院时即指导家属购买透气性能好、大小及厚薄合适的一次性纸尿裤。提供完整包装的纸尿裤。工作人员接收纸尿裤时，需对外包装进行彻底的消毒处理。

（5）加强对预防新生儿尿布皮炎的质量督导，每月安排人员巡查，设定护理措施落实率目标值，并对巡查结果进行持续质量改进。 

1.2.8 检查（Check）

实施改进措施后进行效果评价，利用智慧护理系统自动获取发生尿布皮炎例数，进行结果评价尿布皮炎发生率。利用《预防尿布皮炎护理质量评价标准》定期进行巡查，将巡查结果进行过程评价。

1.2.9 执行（Act）

CQI 管理小组成员根据评估结果，对存在问题进行讨论，分析原因，提出改进措施，将不足和针对性的整改措施带入下一个循环，进行质量持续改进。 

1.3 观察指标

1.3.1 尿布皮炎分度

按严重程度分为轻度、中度、重度 3 个等级。 轻度尿布皮炎的特征是有红疹、皮肤无破损；中度尿布皮炎的特征是有红疹伴小面积的皮肤破损；重度尿布皮炎的特征是有红疹伴大面积的皮肤破损[7] 。

新生儿院内尿布皮炎发生率=同期新生儿院内尿布皮炎发生例次数÷统计周期内新生儿实际占用床日数*1000‰。 

1.4 统计方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施FOCUS -PDCA方法后，新生儿院内尿布皮炎发生率 2023年8月份、9月份的发生率分别为15.8‰、8.3‰，总的发生率为11.8‰，与6月至7月相比总的发生率下降了16.2‰。

表1   干预后与干预前院内尿布皮炎发生情况比较

3 讨论

目前，我国已将尿布性皮炎发生率纳入儿科护理质量敏感指标［8］，在本研究中院内尿布皮炎的计算方法依据2022版《护理质量指标监测基本数据集实施指南》。将此作为专科护理质量指标，对患儿而言，有助于减少尿布皮炎的发生，缩短尿布皮炎的愈合时间；对护士而言，有助于提高护理管理人员和临床护理人员的重视程度，早期干预，预防新生儿院内尿布皮炎的发生；同时做到对已发生的做到早发现。正确诊断分级，根据皮肤损害的程度，给予相应的治疗护理，加速愈合；此外，通过对尿布皮炎发生原因的分析，促进医疗机构对婴幼儿医疗用品的质量监管、物流体系的完普起到积极的推动作用。

随着医疗水平的提高，患儿家长对护理质量的要求也不断提高，而尿布性皮炎给患儿带来痛苦的同时也增加了继发感染的风险，延长住院时间。而新生儿皮肤菲薄，角质层的酸化过程尚未完成，氨气释放、粪便中的胰蛋白酶和脂肪酶活化可进一步扰乱皮肤屏障的渗透功能，同时因为尿布的材质较硬，具有较高的碱性，吸水性不佳，局部存在潮湿、不透气等问题，为细菌的生长、入侵和滋生提供了一定的条件，如果没有及时更换尿布，极可能引发臀红、湿疹以及肛周皮肤破损等症状，进而导致尿布皮炎［9］。因此，降低院内尿布皮炎的发生率至关重要。

4 结论

FOCUS -PDCA为较先进的管理程序，其具有针对性、持续性及系统性等优点，能改善护理操作流程、加强培训和督导、提高护理团队的意识和合作，较PDCA能更加深入细致地引导工作者去发现问题、澄清问题，并进行原因分析［10］。本研究显示，通过FOCUS- PDCA程序进行循环管理模式干预，2023年6月至7月新生儿院内尿布皮炎发生率为25.2‰ ，2023年8月至9月新生儿院内尿布皮炎发生率为11.8%，因此，采用FOCUS- PDCA为较先进的管理程序可有效降低新生儿患者院内尿布性皮炎的发生率。基于本研究的发现，提出进一步研究的建议，比如对FOCUS- PDCA方法的改进或在其他类似护理情境中的应用。

参考文献

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