超声定位体外冲击波碎石术治疗560例肾结石的临床疗效观察

摘要：目的 探讨应用超声定位体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy SWL）治疗560例肾结石的治疗方法，为临床提供有效的数据。方法 对2020年～2023年采用超声定位SWL治疗的560例肾结石患者的临床资料作回顾性分析。结果 560肾结石患者，经一次SWL治疗有效345例，一次碎石治疗有效率61.6%，二次SWL治疗有效165例，三次SWL治疗有效31例。有效病例共541例，总有效率96.6%。结论 超声定位SWL治疗肾结石疗效显著，值得推广。

关键词：超声定位；体外冲击波碎石术；肾结石

中图分类号：R692.4

Clinical observation of 560 cases of Kidney stone disease treated with ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy

SU Benju, SHANG Rui（Corresponding author）   SONG Chenyu   JIN Hui.

The Second Peoples Hospital of JiLin Privince, Jilin Changchun 130000

Abstact: Objective To research into the treatment methods of Ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy on 560 kidney stone in order to provide effective date for clinical treatment.Method From 2020 to 2023 560 cases of Kidney stone disease treated with ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy were retrospectively analyzed.Result   560 cases of kidney stone disease were treated with SWL,345 cases were treated with one SWL,the effective rate was 61.6%;165 cases were treated with two SWL,31 cases were treated with three SWL,541 effective cases in total. Conclusion   Ultrasound guided extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of kidney stone disease has asignificant effect and is worth popularizing.

Key word: Ultrasound localization ; Extracorporeal shock wave lithotripsy ; Kidney stone

肾结石是指位于肾盂、肾盏及肾盂与输尿管连接部的结石，传统的治疗方法是SWL和输尿管软镜碎石术(RIRS)、经皮肾镜取石术（PCNL）。随着SWL设备及技术的进步，以及SWL经验的增加，SWL治疗肾结石的适应症不断增加，2022年《国际尿石症联盟（IAU）冲击波碎石指南》指出SWL是针对<20mm肾结石行之有效的治疗方法，为了进一步探讨SWL治疗肾结石的临床效果，推广和规范SWL治疗肾结石的临床应用。现将我院从2020年1月至2023年5月收治的560例肾结石的患者，应用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限责任公司生产的全数字超声机进行超声定位，采用北京索迪医疗器械开发有限责任公司生产的SD9600-D型体外冲击波碎石机行SWL治疗，现将结果分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例的选择：选取560例2020年1月至2023年5月在我院就诊的肾结石患者。同时患者符合以下标准：（1）年龄18-70岁，男女不限，其中男356例，女204例。（2）结石大小（直径）：0.8cm-2.0cm。排除标准：（1）妊娠；（2）未经治疗的凝血异常；（3）严重或未经治疗的高血压；（4）未控制的尿路感染；（5）结石远端解剖梗阻；（6）冲击波治疗路径有肿瘤、动脉瘤；（7）严重或未经治疗的高血压（舒张压>90mmHg）。[1]

1.2 术前检查

术前进行影像学检查包括泌尿系超声、腹部X线平片和腹部非增强CT等。实验室检查包括血、尿常规、C反应蛋白以及凝血功能，必要时增加肝肾功能、血电解质、尿细菌培养及药物敏感试验等检查。[2]

1.3 术前准备

（1）肠道准备：SWL前一天要求患者禁止吃奶制品、水果、豆制品等容易在肠道产生气体的食物，SWL治疗前排便。

（2）尿路准备：SWL术前饮水500毫升。

1.4 超声定位

选用3.5Mhz探头置于探头架上，适当调整患者的位置、体位，把2袋重约2.5kg砂袋压在患者上腹部，患者两手指交叉放在砂袋上，砂袋位置与导入超声的位置相对应。调整探头扫查方向，显示并确定结石后，再调整患者或探头位置及水囊内的水量，使结石图像处于超声显示屏的正中线上，调整反射杯的高度、水囊充盈度及探头的距离，使碎石机上的超声探头至冲击波焦点的距离与超声显示器所测结石到探头表面的距离相同，误差应<5mm。

1.5 碎石治疗

定位后，启动冲击波治疗按键，击发电压由5kv开始，根据患者耐受情况逐步适量增加电压，每增加一次让患者适应2-3分钟，但最高不超过7kv。肥胖或结石距离体表较远的患者要适当提高击发电压及冲击次数，一次碎石击发次数根据结石粉碎效果调整，冲击次数常规1000-2000次，但最多不超过2500次，击发频率60次/分。

1.6 并发症   

碎石后出现肉眼血尿320例（57.1%），314例碎石后第2天血尿好转，6例血尿明显患者止血抗炎治疗3天后血尿减轻。

1.7 术后排石 

SWL治疗后要求患者每天饮水3000毫升，直径小于1.2cm的肾结石术后即开始每天跳跃运动（跑步、跳绳、跳台阶）一小时以上。直径大于1.2cm的肾结石，要避免做剧烈运动，术后一周可以多饮水，散步以促进结石排出，待复查结石直径小于1.2cm并再次碎石治疗后，才能进行跳跃运动。

1.8 术后复查

SWL术后2周进行复查，影像学检查包括超声和腹部平片，必要时行腹部非增强CT。

1.9 疗效评价

目前国际上公认的SWL疗效判定标准是KUB显示体内无碎石颗粒为结石排净，达到临床治愈，因肾结石碎石后的小结石从肾脏排出需要一个多月的时间，甚至碎石治疗2个月后仍有小结石不断从尿道排出。肾结石从碎石治疗到完全排净，达到临床治愈需时较长，碎石后肾结石直径<4mm的结石在临床上为无SWL治疗意义残石。所以本院以SWL治疗有效并停止SWL治疗标准是复查超声和腹部平片，残留肾结石直经<4mm。

2 结果

表1   SWL治疗肾结石的治疗次数与有效率

560例SWL治疗肾结石患者，一次SWL治疗有效345例，一次碎石有效率61.6%，二次SWL治疗有效165例，三次SWL治疗有效31例。有效病例共541例，总有效率96.6%。19例经3次SWL治疗后残留结石>4mm，其中2例结石无明显变化，17例结石部分被击碎，建议这19例患者转到泌尿外科手术治疗。[3]

3 讨论 

3.1 SWL术前须注意以下几点：

（1）肾结石的超声检查，受肠气的影响较大，肠道气体较多时，扫查肾脏很难获得满意的图像，同时肠道气体较多，在SWL治疗时可使冲击波发生散射，冲击波焦点不能集中在结石上，造成结石周边组织损伤，所以SWL术前做好肠道准备既可提高碎石治疗效果，又有利于结石目标的定位。

（2）在结石周围创造出一个水环境，有利于结石的粉碎和粉碎后小结石的移动。SWL术前饮水500ml有利于增加肾结石周边的液体环境，提高碎石效果。

（3）术前检查的目的是明确结石的诊断，诊断明确后还要掌握肾结石同侧输尿管的情况，SWL术前一定要排除患同侧输尿管结石的可能，剧烈的腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐是输尿管结石的典型临床表现，对近一个月有阵发性一侧腹部剧烈疼痛及泌尿系超声提示有肾积水的患者，要查明疼痛的病因。输尿管结石疼痛特点是阵发性疼痛，不痛的时候，很多病人以为结石已经排出体外，复查泌尿系超声、腹部X线平片就会发现结石是否还在输尿管内，所以治疗肾结石前要保证输尿管这个排石通路通畅，才可应用SWL治疗肾结石，如有输尿管结石，应先治疗输尿管结石。

（4）肾下盏结石由于较长的肾漏斗部、狭窄的漏斗颈、呈锐角的漏斗肾盂角等特殊解剖特点，均影响结石的排出。治疗肾下盏结石应严格选择病例，结石长径最好小于1.5cm，术后还要采用体位倒置的方法排石。[3]

（5）血尿是肾结石SWL治疗最常见的并发症，血压高可加重血尿的发生，治疗肾结石前，一定要测量患者的血压，收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg，应口服降压药物后，血压达到正常标准后再行SWL治疗。

3.2 SWL术中须注意以下几点

（1）SWL治疗过程中，由于目标结石可能因结石被击碎而发生移位，所以需要医生持续用超声监视，反复确认结石位置，随结石位置变化，重复定位。

（2）肾相比较输尿管和膀胱，肾脏具有血运丰富的特点，碎石治疗时要防止肾周血肿等并发症的发生，采取适当的预防措施是非常必要的。与SWL治疗输尿管结石的电压和冲击次数比较，SWL治疗肾结石要注意以下几点：①减少碎石冲击次数，碎石冲击次数控制在2000次以内，最多不超过2500次。②调低治疗电压，治疗电压控制在6kv以内，最多不超过6.5kv。③对于较大的肾结石（结石直径1.2-2cm）要制定好多次碎石的治疗计划，并与患者沟通，取得患者的理解，并能够积极配和碎石后的排石治疗。[4]

（3）使用起搏器的患者可接受SWL治疗，但须采取适当的预防措施，碎石治疗时由心内科医生和碎石医生共同完成。

（4） SWL治疗肾结石应用超声定位相比X线定位有较明显优势：①超声定位对患者和医生都没有X线辐射。②肾内小结石和X线不显影的阴性结石，超声定位也可以定位碎石。③超声定位可以对结石实施不间断监视，及时随结石移位调整碎石焦点。[5]④超声定位具有无创性、无放射性、敏感性高、可重复性好等优点。但也对超声设备和碎石医生超声诊断技术要求较高，超声定位的准确率取决于超声设备的性能和操作者的熟练程度及技术水平，性能优良的超声诊断机器加上专业的碎石治疗医生才能发挥超声定位的优势。

3.3 SWL术后需注意有效几点

（1）术后复查   术后常规在SWL术后2周进行复查，因为SWL引起的肾结石周边充血、水肿一般在一周后消失，而且结石排出也需要时间，肾结石SWL治疗后要求患者2周后复查，如果SWL治疗后出现严重的血尿、剧烈的腹痛，则需要及时复查，对症处理。

（2）术后排石   肾上、中盏结石的SWL治疗后多采取患侧在上的卧位，同时叩击肾区的部位;肾下盏结石位于肾盂出口的下方，结石难于排出，术后应做体位倒置，同时叩击肾区水平的脊柱部位，但60岁以上的老年人和有心血管疾病的患者不能采用。SWL后利用排石床辅助排石也是有效的，患者根据病情可取仰卧位或俯卧位，用宽带将患者固定后，可旋转床板使患者体位倒置，同时开启振动器，借助重力加振动作用共同促进结石排出。[6]

（3）术后预防：①肾结石的形成有多种因素，最主要的是尿量不足，每天尿量小于1000毫升的患者，增加了尿液溶质浓度并促使尿液於滞，可引起溶质过饱和而导致结石形成。每天增加饮水的次数，每一小时喝一次水，一天饮水量要达到2000毫升以上是预防肾结石最重要的环节。②肾结石形成的第二大因素是肾结石的患者每天运动量小，尤其是缺乏跳跃运动，在肾结石还处在微小的颗粒的时候没有及时排出体外。增加运动量，每天跳绳，跳台阶，或跑步一小时以上，可以有效排出肾内的小结石。③饮食预防 饮食和生活方式的改变是预防肾结石的重要策略，肾结石患者必须调节能量摄入以以预防或纠正超重或肥胖，保持低盐低脂饮食，将盐摄入量限制在6克/天，限制动物蛋白的摄入量，增加植物性食物（新鲜的蔬菜和水果）摄入。[7] ④对于尿酸结石、胱氨酸结石以及合并低枸橼酸尿的含钙结石，可以口服枸橼酸氢钾钠颗粒，枸橼酸氢钾钠颗粒可增加尿液ph值及增加枸橼酸根的排泄，溶解尿酸结石和防止新的结石形成。但对肾功有异常的病人禁用。枸橼酸氢钾钠颗粒用法用量是早、中、晚各服一袋，每袋2.5克，结石较大者可早、中饭后服1袋，晚饭后口服2袋。

3.4 SWL术后并发症的预防。

（1）石街。①石街是指输尿管内有比较多的结石排在一起，从而形成一长串的输尿管结石，输尿管结石形成石街之后可以形成比较严重的梗阻，引起患者腹部剧烈绞痛，必须立即解除梗阻，可放置输尿管支架或患侧肾造瘘。[8]②直径大于1.2cm的肾结石，SWL治疗后就有可能形成石街，预防石街的关键是对肾结石的分次治疗，肾结石直径在1.2-1.5cm之间分2次进行SWL治疗，肾结石直径在1.5-2.0cm之间分3次进行SWL治疗。分次治疗的优点是防止出现超长的石街出现，例如石街长度大于5cm。分次治疗的病例，在SWL治疗时根据结石位置及大小确定每次切割碎石的位置及碎石量，一般每次碎石量不超过1cm，以较容易排出部位（如临近肾与输尿管交界处的肾门）的结石为首次冲击目标，逐次推进治疗，使得每次计划碎石的结石得到充分粉碎。[9]③对于较小的结石，SWL治疗1周后如无血尿，可鼓励患者做跳跃式活动，促进结石早日排出；对于其他较大结石或需分次治疗的结石，要避免做剧烈运动，以免造成石街或加重血尿。本组560例肾结石患者，SWL治疗后有25例出现石街，石街长度在3-4cm，对出现石街的患者实施紧急的SWL治疗，及时解除梗阻，无一例需要放置输尿管支架或患侧肾造瘘。[10]

（2）SWL术后感染。SWL术后发生尿路感染可引发尿源性脓毒血症，患者出现高热、寒战、急性肾功能衰竭，甚至尿源性脓毒血症性休克，一但发生脓毒血症应尽快联合重症医学科共同处理。预防SWL术后感染的关键是术前对尿常规提示WBC（++）以上的患者，要应用抗生素抗感染治疗后，再进行SWL治疗。本组560例肾结石患者中，有35例患者术前检查提示尿常规WBC（++）或（+++），对这35例患者抗感染治疗一周后，复查尿常规正常后再进行SWL治疗，SWL治疗后无一例出现尿源性脓毒血症。[11]

（3）SWL治疗后几乎所有的患者都有不同程度的血尿，大多在次日消失，SWL是一种超微创的治疗，术后一般不需要特殊处理，不必用止血药及其他任何治疗，本组560例肾结石患者SWL术后有320例出现肉眼血尿，占总人数的57.1%， 314例出现血尿病例未作任何处理，SWL后第2天血尿好转。仅有6例血尿持续时间较长，止血抗炎治疗3天后血尿减轻。[12]

（4）严重的肾和内脏损伤。①SWL术后出现严重的肾脏损伤主要有肾包膜下血肿、肾周血肿等，出现肾损伤的主要原因是碎石治疗的击发能量过大或击发次数过多引起，针对体重较轻，碎石第二焦点距离体表较近的肾结石患者，SWL治疗的击发次数和击发能量都要适当减少。[13] ②SWL术前掌握患者用药情况，重点了解是否一周内服用抗凝药物，如阿斯司匹林、华法林等，正在接受抗凝治疗的患者，在SWL治疗前，应请专科医生会诊，以采取适当的治疗措施。例如临时停药或桥接抗血栓治疗，纠正潜在的凝血功能障碍，才可行SWL治疗。③SWL术前要关注是否控制好血压，高血压可加重血尿的程度，增加肾周血肿发生的可能性。[14]④ SWL后出现肝脾包膜下血肿、肠穿孔以及肺损伤等并发症，主要发生在腹部有严重的胃肠积气，预防的措施是术前肠道准备。本组560例病例在SWL治疗前排除了用药和患病等危险因素后在SWL前一天要求患者禁止吃奶制品、水果、豆制品等容易在肠道产生气体的食物，SWL治疗前排便。做好肠道准备后再进行SWL治疗，所有病例SWL治疗后未出现严重的内脏损伤。

近年来，随着RIRS和PCNL等技术的成熟和进步，腔镜手术治疗肾结石的清除率也有了很大的提高，并发症也逐渐减少，手术数量一直在增长，但RIRS和PCNL需要有先进内窥镜、激光和辅助设备共同完成，[15]手术费用较高，手术后因支架置入，还要做膀胱镜摘除，这些治疗程序无疑都增加了患者的治疗时间和治疗费用。相比较SWL具有其他治疗方法无法替代的优势，例如，不需要麻醉，并发症极少，可以作为门诊治疗，并且治疗费用低。通过本组560例肾结石应用超声定位SWL治疗的临床观察分析，SWL仍是治疗直径小于2cm肾结石首选治疗方法，但随着碎石机和配套定位的超声和X线等设备价格的下降，很多基层医院也开展了SWL治疗科目，SWL医生素质参差不齐，但SWL并不是一项简单的技术，不仅需要医生具备专业的诊断技能和精湛的仪器驾驭能力，还要求医生在治疗肾结石时应严格选择病例，做好术前、术中、术后的各种治疗措施，防止并发症，提高治疗效果。

参考文献

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