延续性护理在脑卒中患者康复中的应用进展

摘要：脑卒中是常见的慢性疾病，呈现高发病率、高死亡率、高致残率的三高临床特征，脑卒中后生存患者存在不同程度的行走、吞咽困难等神经功能障碍，需要在院外或门诊进行长时间的康复治疗，但是由于自我意识及康复相关知识匮乏，易导致病情反复、迁延，降低患者生活质量。因此，合理、整体的延续性护理干预对疾病预后起着十分重要的作用。本文从背景、内涵、参与人员、常规模式、效果及不足等方面对延续性护理在脑卒中患者康复中的应用研究进展进行综述，以期更好的发挥延续性护理在脑卒中患者康复中的作用。

关键词：脑卒中；康复；延续性护理；进展

中图分类号：R47

脑卒中，祖国医学称中风，常指因脑血管意外，如出血等，并引起一系列临床综合症状，呈现出三高特点，即高发病率、高死亡率、高致残率[1-2]，据相关研究报道：70%的脑卒中后生存患者存在不同程度的行走、吞咽困难等神经功能障碍，50%的患者出院后由于自我意识及康复相关知识匮乏，不便延续康复治疗，导致病情反复、迁延，降低了患者生活质量［3］。科学、合理的护理方案可有效提高此类慢性病患者的治疗依从性及康复疗效，有效改善其后期生活质量。延续性护理方案近来成为护理研究热点，并多方面证实尤其适合长期慢性病患者的护理干预［4］。基于此，本文对延续性护理的概念、内涵及在脑卒中患者康复中的应用模式做以下阐述：

1 延续性护理的背景及概念

1.1 研究背景

随着公共卫生事业及生活水平的提高，以脑卒中、高血压、糖尿病等为主的慢性疾病逐渐取代传染性疾病，成为医疗花费的主要支出疾病［5］。慢性疾病的治疗、康复周期漫长，在我国，脑卒中患者在急性期住院，控制病情后出院在家康复，由于相关知识的匮乏，大部分脑卒中患者对疾病后期护理知识、康复方法需求高［6-7］，且需要有人针对性指导，延续护理应运而生。

1.2 概念内涵

作为整体护理的一部分，延续性护理是一种开放与延伸的护理模式［8］，将患者疾病的预防、护理、康复集于一体，自其诞生以来，国内外学者从不同角度提出了延续性护理的定义，不断发展与优化补充，初步达成共识，存在二种涵义：①为保证患者在任何场所均能获得同质化的康复护理，制定一套完整的护理方案，包含出院计划、转诊方案、归家或养老场所后的连续性指导、追踪随访计划［9］；②由专科中、高职称护理人员为患者制定个性化的出院后康复计划，并在整个康复过程中采取家访或电话、微信等各种方式的随访为患者提供指导服务，并反馈专科医疗组，视患者情况调整康复及用药方案［10］。

2 延续性护理的实施者

2.1 医院医务人员

在我国，通常是医疗机构中取得相关医师或护理资格的专业人员为脑卒中患者提供相应的护理服务，以满足持续护理的实际需要。多数医疗机构会成立专业的脑卒中康复治疗团队，此团队由住院医师、专科护士、康复医生等组成，为脑卒中患者提供完整有效的持续护理。

2.2 社区医务人员

延续性护理作为整体护理的一部分，要把工作从医院扩展到社区形成完整护理闭环，所以社区医务人员构成了延续性护理的重要参与者。社区延续性护理干预小组的主要构成人员为社区全科医生及护士,负责结合社区脑卒中患者的护理和康复需求，提供针对性的干预和服务。在三级康复中，社区康复人员采用社区分级管理模式，深入患者家属中，对照顾病人的家属进行专项教育培训。然而，社区医务人员持续护理服务模式尚未发展到完全成熟的水平。延续性护理模式在我国应用时间较短，相关研究还不完善，仍需在实践中总结经验，解决好专业人员、资金资源、设施设备、规范化领导等问题，确保其持续发挥作用。

2.3 家庭照顾者

脑卒中患者治疗的最终目标是恢复患者自我生活能力，使其回归家庭及社会，而且脑卒中患者自医院控制病情出院后，大多会回家继续自我康复锻炼治疗，使得家庭成为脑卒中康复的重要场所。家庭照顾者是脑卒中患者的主要看护人及康复指导、帮扶者，家庭是否能有力支持，很大程度的决定了患者治疗的中、远期效果及结局。鉴于此，医院至社区，最终至家庭的延续性护理在脑卒中患者治疗、康复中存在很大的临床运用价值。

大量临床研究表明，实施家庭延续性护理可以改善患者肢体功能，降低致残率，提高生活质量，并在很大程度上节约医疗资源，减轻家庭和社会负担。因此，必须提高患者及家人的康复知识和技能，抓住康复机会，确保有效的康复。

3 延续性护理的模式及效果

目前，我国延续性护理的模式主要有：社区延续性护理、医养结合的延续性护理、网络平台互动式的延续性护理及康复护理门诊的延续性护理，每一种模式都各有其优点，同时也存在一些不足。

3.1 社区延续性护理模式

社区延续性护理，是一种新型护理模式[11]，是指将护理干预从医院延续到社区和家庭中,可以提高患者遵医依从性、提高患者生活质量,对于患者康复及控制疾病复发有积极意义[12]。周丽丹[13]等研究中干预组和对照组各40例，对照组实施常规护理，干预组在此基础上实施“医院-社区-家庭”延续性护理。结果显示：干预组患者遵医依从性、神经功能缺损评分、日常生活能力评分、护理满意度等均显著优于对照组。有学者通过实践证明，社区延续性护理不仅可以提高脑卒中患者的遵医依从性和生活质量，而且能提高护理满意度[14]。此外，我国在《全国护理事业发展规划纲要(2016--2020年)》[15]中也指出，鼓励医疗机构充分发挥专业和人才优势，将护理服务延伸至社区、家庭。

3.2 医养结合的延续性护理模式

医养结合的延续性护理模式是临床护理的延伸[16]，它是集医疗、康复、护理、养老等为一体的新型护理模式[17]，有利于优化医疗资源的配置，减轻社会负担和患者经济压力[18]。郭卫珍等[19]的 研究中将出院的脑卒中患者随机分为研究组62人，对照1组68人，对照2组65人。出院后，对照1组患者实施居家护理，对照2组入住老年公寓，两组均实施日常生活护理和肢体主动和被动功能锻炼。研究组的患者收住医院养老区，由经验丰富、富有爱心的专业护理人员对其进行医养结合长期照护，医生、护士、护工相互协作，为患者提供专业的疾病知识指导、膳食调配、功能锻炼、健康指导等。分别于出院3个月，6个月后进行Barthel指数评分、生存质量的三个维度（躯体功能、心理功能、社会功能）评分，研究组得分均优于对照1组和2组，孤独感得分研究组低于两个对照组。由此可见，医养结合的延续性护理模式可以提高患者的自理能力和生活质量，改善其不良情绪和心理状态，有利于减轻家庭及社会负担[20-22]。

3.3 网络平台互动式的延续性护理模式

网络平台互动模式是通过建立微信公众号、微信群、QQ群等网络平台，选择专业知识过硬的高年资护士负责管理该平台，成立管理小组，为患者提供相关健康教育知识，提供针对性指导，患者也可通过平台咨询疾病相关知识，由网络管理小组人员进行答疑，及时解决患者的各种问题。该模式突破了空间的限制，更高效便捷，且降低了患者的经济负担。赵丽华等[23]的研究中，将138例脑卒中患者随机分为对照组和观察组，各69例。出院后对照组实施常规护理，观察组通过网络平台实施延续性护理。通过成立微信群、微信公众平台为患者提供针对性的健康教育和康复指导，并对患者进行心理疏导等，出院6个月后对比分析观察组患者及家属康复知识评分、Fugl-Mayer量表评分、Barthel 指数评分、SS-QOL 量表评分、护理满意度评分、遵医依从性评分均高于对照组，且观察组并发症评分低于对照组。

网络平台式的延续性护理模式打破了传统模式受到时间、地点限制的缺点，能为患者提供更为及时有效的信息，让患者随时随地即可得到相关康复指导和疾病相关知识。通过微信群、QQ群等网络平台可以促进医护人员和患者之间、患者与患者之间的良性互动，有效的改善医患关系，患者之间也可以通过康复经验分享相互鼓励，促使患者积极正确的面对疾病，降低脑卒中的复发率，减少并发症[24]。综上所述，网络平台式延续性护理可以打破旧的传统，提升护理服务质量，提高患者满意度。

3.4 康复护理门诊的延续性护理模式

康复护理门诊是以护士为主导，由专科服务团队组成，满足脑卒中患者及其家庭在护理方面的健康需求，针对患者存在的问题，制定个性化、专业化的康复护理及指导，并提供健康咨询、心理支持等。周玉妹等[25]研究中将60例病例分为对照顾30例，实施常规护理干预，观察组30例，实施康复门诊延续性护理，干预后观察组NIHSS量表评分、并发症发生率和再次入院率明显低于对照组，ADL量表及QOL量表评分均明显高于对照组。由此可见，康复护理门诊的延续性护理模式能够提高脑卒中患者的生活自理能力和生活质量，减少并发症的发生。

4 我国延续性护理现存问题

（1）服务标准、内容及具体实施方案尚未统一。延续性护理尚未形成统一的服务标准和内容以及具体的实施方案[26]，因此在管理上存在一定的困难，导致职责不明确，实施效果不佳等。首先应明确延续性护理的概念，丰富延续性护理的内容，实现“医院-社区-家庭”三联动，多学科合作，制定切实可行的延续护理方案[27]，为病人更好的提供服务。

（2）延续性护理服务实施不广泛，难以推进 目前延续护理服务已经在一些大城市的社区医疗服务机构实施，但在中小城市，人们对社区医疗的认识度不高，而医院和社区也缺乏上下联动，以至于延续性护理服务实施困难。可通过加强医院与社区的医疗合作，制定相关转诊制度，上级医院医务人员到社区轮转、讲座等促进延续性护理在社区医疗机构的实施。

（3）当前护士综合素质不能满足延续性护理要求 延续性护理对护士的专业能力和综合素质要求较高，部分护士延续性护理意识淡薄且专业知识欠缺，不能为患者提供优质的护理服务。医院可通过举办培训班、网络授课等方式加大相关知识培训，制定延续性护理服务的具体流程和服务标准，培养专业知识过硬的专科护士，同时护士自身也应加强相关知识学习。

（4）延续性护理函待多学科合作及拓展 在我国，延续性护理大部分由护士承担，而延续性护理需要多学科合作，形成一个包括医师、药剂师、营养师、康复师、护士等组成的的延续性护理团队。这就要求医院、社区及相关部门相互协作，成立多学科协作的延续性护理团队，使延续性护理的服务形式更丰富，效果更好。

5 小结

延续性护理模式在临床实践中具有广泛的应用价值，因为它始终以整体护理理念为指导，采取护理干预措施，通过与患者及其家属的密切合作和互动，可以在患者疾病的不同阶段保持动态的连续性，从而提高患者的康复效率，减少并发症发生的可能性，逐步提高患者的自主性和生活质量。虽然我国延续性护理模式在脑卒中患者康复中的应用还存在一些不足之处，但它对脑卒中患者的康复确确实实起到了非常重要的作用，有效的提高了脑卒中患者的生活自理能力、降低脑卒中的复发，改善预后，节约医疗资源及家庭就医成本等。延续性护理的发展需要我们提高自身的延续性护理服务意识，重视延续性护理服务的开展，不断加强学习和研究，通过提高自身的专业水平和综合素质不断提高延续性护理服务质量和内涵。深化医疗体制改革，从政策、经济等方面支持延续性护理的发展，扩展延续性护理服务的模式、丰富其内容，制定标准化服务流程，不断探索出一条适合我国国情的延续性护理模式。

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