呼吸机相关性肺炎的预防及护理新进展

摘要：气管插管和气管切开已经成为呼吸科危重症患者常用的急救技术，在使用呼吸机辅助机械通气时时常会出现一些并发症，而呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。据王晓华数据研究显示患者一旦发生了VAP，其原发病会加重，机械辅助通气时间会延长，与此同时也增加了患者的医疗费和死亡的风险，现在临床上高度重视。针对VAP的预防及护理的研究尤为重要，本文对呼吸科危重症患者行机械通气时进行规范的技术操作、做好人工气道的管理、预防性静脉使用抗菌药物等方面的护理对策进行总结，以降低VAP的发生率及死亡率。

关键词：呼吸机；肺炎；预防；护理

中图分类号：R47

New progress in prevention and nursing of ventilator-associated pneumonia

WEI Suni   BI Chen（Corresponding author）   LU Yanni   WANG Hailian 

Department of Pulmonary Disease, Guangxi International Zhuang Medical Hospital, Guangxi Nanning 530200

Abstract: Tracheal intubation and tracheotomy have become common emergency techniques for critically ill patients in the respiratory department. Some complications often occur when ventilator-assisted mechanical ventilation is used, and ventilator-associated pneumonia is one of the common and serious complications during mechanical ventilation. According to Wang Xiaohua's data research, once a patient develops VAP, the primary disease will be aggravated and the time of mechanically assisted ventilation will be prolonged. Meanwhile, the patient's medical cost and death risk will be increased, which is now highly valued in clinical practice. The study on the prevention and nursing of VAP is particularly important. This paper summarizes the nursing countermeasures of standardized technical operation, good management of artificial airway, preventive intravenous use of antibiotics and other aspects of mechanical ventilation for critically ill patients in the respiratory department, so as to reduce the incidence and mortality of VAP.

Keywords: ventilator; Pneumonia; Prevention; nurse

呼吸科收治的病人大多数为老年患者，其特点是病种数量多、病情复杂多变，进展快速、致死率高，气管插管和气管切开是肺病科常见的急救技术，机械通气更是常见的一种治疗手段。而患者在行气管插管或气管切开术后予接呼吸机辅助呼吸后，常常会发生一些并发症，而呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia, VAP)就是最常见又严重的一种，为降低VAP的发生率及死亡率，肺病科开展了多项护理干预措施[1-2]。现就VAP的护理干预措施综述如下。

1 呼吸机相关性肺炎的发病原因及影响因素

呼吸机相关性肺炎的发病原因主要包括呼吸道防御机制受损、口咽部定植菌误吸入肺、胃液pH改变、胃肠细菌逆行和易位、细菌生物被膜形成和外源性细菌感染。还有一些与诊疗相关的原因包括气管内插管、非计划拔管和拔管失败、仰卧位、经鼻胃管进行肠内营养、应激性溃疡预防药物的滥用、深度镇静。

张秋芸等研究显示机械通气患者发生 VAP的风险较高，其发生主要的影响因素包括患者年龄大、基础疾病多、机械通气时间长、昏迷、接受糖皮质激素治疗与侵入性操作、口腔清洁不彻底、APADHE Ⅱ较高、低蛋白血症[3]。

2 呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施

2.1 病房的管理

许梅妹等在其临床研究表明护士给予病房调节合适的温湿度，温度控制在 23℃左右，湿度控制在 55%左右，保持病房定期开窗通风，予每日定时开启空气消毒机消毒病房，地板每日用配置好的消毒液拖地，物品表面及医疗器械予消毒湿巾每日擦拭。病房内的医疗垃圾桶和生活垃圾桶桶盖保持关闭状态，产生的垃圾按要求及时处置[4]。

2.2 医护人员的管理

在病房里，造成VAP 病原菌传播的重要因素是医护人员手部污染，医护人员接触患者前不进行手卫生或接触一个患者后又去接触下位病人，这样容易把病原菌传给病人，引起病人之间的交叉感染。护理人员对病人进行各项治疗操作前后都要按七步洗手法步骤要求洗手，如手接触到患者的体液、血液、分泌物等肉眼可见的污染物时用流动水洗手，如未接触到可以用速干手消毒剂洗手，不能戴手套代替洗手。

2.3 患者的心理护理

护理人员应加强对紧张不安、恐惧、急躁与焦虑等不良的心理反应的患者进行心理干预，对患者的情绪表示理解，并予以患者安慰、疏导，以稳定患者的心理，建立患者的信心，进而促进患者治疗以及预后[5]。工作中，护理人员对患者心理状态进行评估，加强与患者的沟通与交流，可以采取眼神、手势以及语言的形式，予以患者安慰，和患者建立良好护患关系。强调科室医护团队具有丰富的经验，向患者介绍成功脱机的案例，乐观心态可以促进康复，介绍患者恢复情况，建立患者治疗期间的乐观心态，进而提升患者的遵医行为，促进患者康复。

2.4 患者的体位管理

对于留置胃管或胃残余量较多的患者，在平卧位时，食管容易出现倒流造成患者的误吸。误吸时含菌胃内容物进入上呼吸道，造成致病菌迁移并定植。机械通气患者根据患者实际情况调整体位，半卧位姿势最佳，在考虑不影响患者治疗前提下，可适当抬高其床头至与地面存在 30～45°的夹角。可以降低口咽部细菌定植和胃反流及误吸的发生，从而降低VAP的发生率，同时合适的体位也会让患者感到更加舒适[6]。对于意识清醒、依从性好、配合度高的患者，护理人员给予患者予坐位并指导其有自主呼吸功能锻炼[7]。

2.5 患者的口腔护理

机械通气患者的病情较重，生活自理能力低下，无法自行的进行口腔护理，而病菌适宜在口腔，咽部残留、繁殖，细菌容易进入到病人的肺部，造成患者的感染。因此，做好患者的口腔护理尤其重要。陈玉格等研究显示，清新漱口水是一种中药制剂，包含三七、薄荷、野菊花等，可抑制细菌繁殖，清新口气，改善口腔环境。临床上根据中医辨证结果选择中药制剂，胃阴虚热盛证者选择黄芩汤，黄芩具有清热、泻火、解毒的效果；阳明气分实热证者选择白虎汤，其中含有石膏、知母、甘草、粳米等中药，有清热、养胃的效果，同时白虎汤还可有效抑制肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌。

2.6 人工气道的护理

2.6.1 人工气道吸痰护理

患者行机械通气治疗期间，呼吸机管路连着人工气管插管或气管切开，患者呼吸道内的分泌物是无法自行清除，护理上我们需要断开呼吸机协助患者将痰液咳出或行气道吸引。周丽娟等研究显示给予患者侧向旋转吸痰护理，可以预防VAP的发生。翻转患者体位是痰液潴留肺段或肺叶在下侧的卧位，断开呼吸机，注入雾化液3-4ml雾化以稀释痰液,雾化结束后再进行吸痰，吸痰过程中应严密观察患者神志、生命体征、指脉氧、面色、痰液的颜色、量、性质等的变化情况，如有异常应立即暂停吸引并报告医生进行进一步处置。李向阳等提出每隔3h对气囊上滞留物进行冲洗吸引，可以抑制气道菌群滋生[8]。

2.6.2 气管插管护理

气管插管行机械通气的患者，医护人员每班交接班观察置管的深度，监测气囊的充气量，气管导管气囊的压力应25-30cmH2O [9]。用3M胶布和绑带双重固定，翻身时注意扶住管路，预防管道滑脱。指导患者呼吸功能锻炼，向患者介绍目前的病情及治疗需要配合的注意事项，并且根据患者氧饱和度和自主呼吸能力对患者进行适时的脱机拔管。对于烦躁不安、不配合的患者遵医嘱使用咪达唑仑注射液和丙泊酚中/长链脂肪乳注射液微量泵泵人。

2.6.3 气管切开护理

护士每天定时检查固定套管的绳子是否出现了松动的情况，松紧度一般为能放下一跟手指头，如有松动及时更换，固定绳子每日更换。气管切口周围使用无菌纱布或医用气切泡沫敷料覆盖保护，无菌纱布每日更换，如有潮湿、污染应及时更换，泡沫敷料根据产品说明书使用。气切开口每日用0.9%氯化钠溶液清洁，然后用75%乙醇或使用碘伏后用乙醇脱碘消毒[10]。气管切口清洁前宜进行气道吸引，保持气道通畅。

2.6.4 呼吸机管道护理

对于进行机械通气的患者，呼吸机管道的清洁非常重要，管路开启要注明启用时间和有效期，责任护士每班检查呼吸管路情况，若发生污染应及时进行更换，未有污染每周更换。湿化罐每周更换。定时检查湿化罐内湿化液，及时添加，确保湿化到位。呼吸机使用过程中呼吸机管路的接水瓶置于最低位，产生的冷凝水及时按要求进行处置，不可直接排入下水道[11，12]。

2.6.5 营养护理

姜秋萍研究显示机械通气患者给予实行营养序贯护理干预，营养液温度予控制在39 ℃左右并以30～80 mL/h 速度泵入患者体内，为患者提供营养支持[13，14]。根据营养指标检查结果，给予泵人中长链脂肪乳/氨基酸（16）/葡萄糖（36%）注射液，以保证患者的营养素摄入，从而提高患者的免疫力。合理改变患者的食管插入位置，能更好的帮助患者吸收营养成分，提升舒适度，并且能有效降低患者的误吸率和呼吸机相关性肺炎的发生率。

3 预防性静脉使用抗菌药物

雷淑霞等在其研究中指出预防性静脉使用抗菌药物可降低机械通气患者VAP 的发生率，但不降低患者病死率，且可能存在增加耐药菌发生的风险[15]。临床上应合理使用抗生素，适当的给予患者使用敏感的抗生素以预防感染，比如选择头孢菌素第三代类药物头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠等。

4 总结

综上所述，VAP在呼吸科危重症患者中较为常见，并且其并发症多，发病情况复杂，以至致死率高。在临床中，做好病房环境的清洁消毒，加强医护人员的手卫生，按需吸痰，做好体位管理，口腔护理，气管护理，加强营养护理，预防性使用抗菌药物等一系列的护理干预，以降低患者VAP的患病率，为患者的生命健康保驾护航。

参考文献

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