老年综合评估在慢性病管理中的应用现状及研究进展

摘要：老年综合评估（CGA）技术是老年医学的专业核心技术，也是目前有效筛查老年综合征的重要手段。老年人随着增龄，老年综合征、慢性病的患病率也随之增加，“带病养老，多病共存”已经成为老年人生活的常态。通过老年综合评估能够更加全面评估老年人的整体健康情况，及早发现患者潜在的功能缺陷，以对老年人进行疾病和功能状态的早期干预治疗，降低发病率、延缓慢性病发展。本文对CGA 在慢性病管理中的应用现状及研究进展进行综述，为老年人慢性病管理的过程中提供参考。

关键词：老年综合评估；老年综合征；老年人；慢性病；综述

中图分类号：R197

引言：老年人慢性病包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等疾病，因其发病缓慢、病因相对复杂、病程长、并发症多，严重威胁老年人的身心健康[1]，且具有高死亡率、高致残率、高经济负担等疾病特征，成为全球医疗卫生服务的重点[2]。根据第七次全国人口普查公报（第5号），60岁及以上人口为2.6亿人，占18.70%，65岁及以上人口为1.9亿人，占13.50%[3]。人口老龄化的急剧上升，致使老年人慢性病的患病率也迅速攀升，同时由于机体衰老、患病、心理障碍以及社会环境问题等多因素叠加，老年病人中容易出现以下常见症状：如疼痛、跌倒、尿失禁、痴呆、抑郁、谵妄等，这些由多种因素或多种疾病导致的非特征性的同一临床症状或问题称为“老年综合征”（Geriatric syndrome，GS）。老年综合评估（CGA）可以全面评估老年人的身体、心理和社会状况，通过对老年人进行有效的健康评估，及时提供有针对性的干预措施，并提出维持或改善患者功能状态的建议，最大限度地提高或维持老年人生活质量的治疗措施，它为解决老年人的慢性病管理提供了一个新的思路。现就老年综合评估在慢性病管理中的应用现状及研究进展进行综述如下。

1 CGA概念

老年综合评估（CGA）是我国老年病服务的核心技术之一，是一个多维度、跨学科的诊断过程。 CGA从疾病、心理、认知、身体素质、社会、环境等各个层面综合评价老年人的健康状况和功能状况，以老年人医疗、护理、康复为目标，为患者制定有针对性的治疗方案，能够维持和改善老年人的健康和功能状态，最大限度地提升老年患者的生活质量，是我国现代老年医学服务的基石[4-5]。

与传统医学评估不同，CGA 是以患者（人）为中心，不仅强调治疗慢性疾病，还强调恢复和维护老年人的各种器官和功能状态，不但要包含全面的综合评估，而且还包括依据评估后给予的干预措施，是老年医学诊断的重要手段，也是发展老年卫生健康事业的重要依据。

2 CGA适用范围

CGA适合60岁以上生活或活动功能降低、伴有老年综合症、患有两种或两种以上慢性病、服用5种或以上药物、有精神健康问题、合并独居者、缺乏社会支持、缺乏照顾等社会支持问题、长期反复住院的老年人。对于患有严重阿尔茨海默病、严重残疾、严重疾病（如重病、绝症等）的老年人，以及一些健康的老年人，可以适当开展适当的评估内容[6]。此外，还可用于评估老年人的健康服务问题以及是否存在精神障碍等心理社会问题。老年人可以从对老年人的全面评估中受益[7]。但目前对于获益人群的标准仍然没有统一标准[8]。

3 CGA评估内容

CGA的评估内容主要包括一般医学评估（包括病史采集、体格检查及各种辅助检查）、身体机能状态评估（包括ADL和IADL评估、平衡与步态评估、跌倒风险评估）、营养状况评估以及精神状态评估和精神状态评估（包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估）、衰弱评估、疼痛评估、肌少症评估、合并症评估、复方用药评估、睡眠质量评估、视力和听力障碍评估、口腔问题评估、尿失禁风险评估、压力性损伤风险评估、社会支持和家庭环境评估[6]。

4 CGA评估方法和工具

CGA根据评估地点不同，可分为普通住院医院评估、普通门诊医院评估和社区居家管理评估。根据评估时间的不同，可分为入院前评估、出院评估和随访评估。根据评估目的的不同，可分为疾病诊疗评估、临床用药方案评估、护理需求评估和康复治疗评估等[9]。根据量表测量的不同，CGA可分为综合量表直接测量和单项量表测量两种评估方法。然而，目前全球标准化CGA尚无共识或指南[10]，在我国也没有针对国内老年人的基础。特点： 开发通用 CGA 评级量表 [11]。

国外老年综合评估工具包括：美国老年人资源和服务（OARS）量表、国际居民评估工具（Inter RAI）、基于CGA的多维预后指数（MPI）、患者报告结果测量信息系统）。系统，PROMIS）[12]；国内针对老年人的综合评估工具有：中国老年人健康功能综合评估量表和老年人健康综合评估量表，缺乏大样本人群。检验调查的信度和效度没有统一的标准[13]。

5 CGA在老年慢性病患者中的应用

5.1 心脑血管疾病

心脑血管疾病已经成为全球居民首要死亡的原因，据相关资料报道，心血管疾病（CVD）死亡患者例数占全球总死亡病例的32%[14]。心血管病的发病率和患病率均持续上升。随着年龄的增长，老年人的血管钙化、弹性变差、质地脆且硬、血管内形成脂质斑块，使其更易患动脉粥样硬化，因而患高血压、冠心病、脑出血、脑血栓等心脑血管疾病的风险也随之增加。在《中国心血管健康与疾病报告2021》中指出，推算CVD 现患人数 3.3 亿，其中脑卒中 1 300 万，冠心病 1 139 万[15]，心脑血管疾病已经成为我国老年人死亡最主要的危险因素。此外，老年 CVD 患者存在失能和认知功能下降的风险，以及尿失禁、肌少症、衰弱、跌倒、谵妄、多重用药等降低老年人健康状态和生活质量的老年综合征[16]。不同于老年人所患的不可治愈的慢性疾病，这些危险因素是可以通过CGA去筛查发现并及时进行干预治疗，从而使老年人从中受益。

5.2 慢性呼吸系统疾病

慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases, CRD）是呼吸道和肺部其他结构的疾病，最常见的 CRD 包括慢性阻塞性肺病（chronic   obstructive pulmonary disease, COPD）、哮喘、间质性肺病等[17]。慢性呼吸系统疾病已成为仅次于心血管疾病和恶性肿瘤的全球第三大死亡原因[17-18]。目前关于CGA应用于慢性呼吸系统疾病的方面上，研究最多的是COPD，哮喘等其他疾病极少报道。COPD好发于老年人群，症状多为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等，老年 COPD患者还容易产生紧张、焦虑等负面情绪，这会加重老年人的疾病症状，降低他们的生活质量。研究发现，CGA干预老年COPD患者可以有效改善患者的生活质量，改善老年患者的肺功能[19]。

5.3 糖尿病

糖尿病（DM）是我国常见的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。可导致糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病大血管病变等并发症，严重危害患者健康。然而，老年糖尿病患者不再局限于治疗器官疾病的传统临床管理模式，而是需要对临床复杂性进行多方面的评估和干预。郑霞等研究人员发现，糖尿病患者易出现抑郁、抱怨等负性心态，进而导致生活自理能力差、疼痛、易跌倒、衰弱等多种症状同时发生，通过采用CGA干预后病人血糖水平明显改善，生活质量也明显提升[20]。研究发现，T2DM 患者普遍存在睡眠障碍[21-22]，睡眠障碍不仅影响 T2DM 患者的血糖水平和胰岛素抵抗，还可能使其认知功能进一步下降[23]。而CGA能够早发现问题，早解决问题，对糖尿病起到一定的间接作用，有效地改善患者的睡眠状况[24]，进而控制血糖水平。

5.4 恶性肿瘤

随着人口老龄化，近年来全球癌症发病率也持续上升[25-26]。根据2020年全球癌症负担数据，2020年全球癌症死亡人数为996万人，其中中国有300万人死于癌症，占所有癌症死亡人数的30%。最常见的三大死因是肺癌、肝癌和胃癌，它们仍然是危害中国人口生命健康的三大常见癌症。而因为老年人的特殊性，常常合并多种疾病，恶性肿瘤的临床症状往往表现的并不明显，并且在治疗过程中，由于老年人患有多种疾病，导致了其对药物治疗的耐受性增加[27]。因此，对于老年肿瘤病人来说，全面评估老年人的功能状态，才能更好的明确老年人的需求，指导病人选择适合的化疗方案。越来越多的研究表明，对老年癌症患者尽早进行全面的老年评估，可以及时发现未预料到的健康问题，预测生存并预测对化疗的耐受性。CGA 研究方面较多的是肺癌、血液系统肿瘤及胃肠道肿瘤，且均发现 CGA 可以减少化疗相关的副作用，改善老年肿瘤患者的生活质量[28]。

6 CGA 在老年慢性病中运用现状的思考及建议

6.1 我国应用CGA早期筛查及干预不够及时

据对我国31个省、自治区、直辖市各级医疗机构的调查显示，医务人员CGA工作落实率和认知度均处于较低水平，与认知度较低。综合医院和基层医院相比，基层医院应用情况更不容乐观[29]。武文斌[30]等研究人员选取了全国各地的191个科室进行调查，发现各个医疗机构开展 CGA 的占比情况逐级递减，其中三级医院中的 CGA 开展率也仅为56.9%，另外，调查未开展 CGA 的原因统计中，最主要的原因是不能够收费（占78.2%）和缺乏专业评估人员（占73.6%）。这说明目前各地开展CGA情况并不乐观，普遍存在无法收费、缺乏规范化的困境。

对于目前 CGA 开展情况所体现的问题，一方面，CGA耗费的的人力、时间成本相对较高，而涉及的评估内容目前没有统一的收费标准，不能够纳入医院以及个人绩效的考评体系，因此，希望能够通过政府主导,卫生部门牵头、多部门配合，建立健全CGA合理的收费标准，并纳入居民医保报销范围。另一方面，CGA相关专业评估人才可以通过高校设立养老服务专业和课程、线下培训、图书和互联网等多种方式进行提升，支持养老服务行业健康发展。

6.2 我国基层医疗机构缺乏推广CGA的主体

根据中华人民共和国民政部制定的《社区养老服务体系建设规划 2011 - 2015》中提出，积极构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”养老服务体系[31]，而建设社区养老服务体系需要基层医疗机构的积极参与配合，发挥其作为医疗卫生服务保障机构的支撑作用。据相关研究报道，在基层医院开展 CGA，能够尽早发现老年人潜在的功能缺陷，了解老年病人的需求，针对性的制定合适老年病人可行的防治方案，并且依据随访、追踪、综合评估的结果调整防治方案[32]，有助于基层医疗机构开展老年慢性病患者的管理工作。然而，在基层医院却极少有老年医学专业的医生，而大多数全科医生对CGA的知晓率偏低[33]，这也使基层医疗机构缺乏 CGA推广普及的主体。

因此，上级卫生主管部门或区域医联体牵头单位组织专家应该积极开展 CGA普及培训，提高基层医疗人员对 CGA这项技术的认知度，重视老年综合征及老年人的整体评估。此外，还应培训专职照护人员，甚至是社会工作者、志愿者等[34]，尽可能扩充CGA培训人群，使更多老年人从CGA中获益。

6.3 我国慢性病管理中实施CGA不到位

慢性病管理的工作重在防控，建立健全慢性病的防控体系尤为重要，慢性病的防治已经由最初的疾病治疗转向健康管理。CGA可早期发现老年人的疾病危险因素和潜在的机体功能丧失，提高其生活质量和健康期望寿命，减少疾病负担[35]。近年来，国外广泛应用CGA对一些常见老年慢性病实施管理，并取得良好的效果[36] 。而目前我国对 CGA 的认知度仍然不足，对老年综合征的评估缺乏一定的规范，使得我国在慢性病管理的过程中，难以很好的实施CGA进行早期筛查及干预。

为了更好推进CGA应用于老年慢性病健康管理，可将CGA纳入国家基本公共卫生服务内容，科学合理的制定CGA相关服务规范以及支持政策，建立健全CGA服务体系，提高老年慢性病患者的生活质量。

7 总结

综上所述，老年人是一个特殊的群体，合并慢性病的发病率也相对较高，而患有慢性病的病人出现老年综合征的可能性也增加，通过CGA量表评估老年慢性病患者，能够早期发现患者存在的健康问题，并及时给予针对性干预措施。然而，不论是医务人员，还是患者及家属人员，对CGA的知晓率均偏低，且我国尚未建立CGA的收费标准，以及CGA量表耗时耗力等多种原因，导致CGA未能普及。希望能够加强CGA的宣传教育以及培训，并且随着未来CGA的不断研究和应用，可以与慢性病治疗模式有机结合，使CGA成为治疗老年人慢性病的有效工具，才能更好地对慢性病患者的生命和健康进行全过程、全方位的管理。

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