探索慢性心力衰竭患者在家庭运动康复的同时应用呼吸训练的效果

摘要：目的 为评价慢性心力衰竭（CHF）患者家庭联合康复（运动康复+呼吸训练）效果。方法 93例患者随机分为试验组（12周运动康复+呼吸训练，n=46），对照组（12周运动康复，n=47），试验前后分别记录患者NYHA心功能分级、心脏左室射血分数（LVEF）、生活质量（MLHFQ）、六分钟步行距离（6MWD）、NT-proBNP、用药情况等指标。结果 家庭联合康复组在改善NYHA分级、提高LVEF及生活质量和运动耐力、降低NT-proBNP方面均优于对照组（p＜0.05）。结论 本研究证明，与单纯运动康复相比，家庭联合康复额外获益，值得临床推广。

关键词：慢性心力衰竭；家庭联合康复；效果；评价

中图分类号：R541

To explore the effect of respiratory training on the basis of home exercise rehabilitation in patients with chronic heart failure

XIAO Tao   WU Wenqin.

Cardiovascular department of the People's hospital of Deyang City，Sichuan Deyang 61800

Abstract：Objective:To evaluate the effect of family joint rehabilitation(exercise rehabilitation+breathing training) in patients with chronic heart failure (CHF).Methods:93 patients were randomly divided into the experimental group (12 weeks of exercise rehabilitation+breathing training, n = 46), the control group (12 weeks of exercise rehabilitation, n = 47), record the index of New York Heart Association heart function classification,Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF), the quality of life (MLHFQ), 6 minutes walking distance (6 MWDS), NT - proBNP ,drug usage and the like before and after the test respectively.Results：The group of family joint rehabilitation is better than the control group in improving the NYHA classification,LVEF, the quality of life ，exercise
tolerance, NT - proBNP (p < 0.05).Conclusion:This study proved that compared with the pure exercise rehabilitation, family joint rehabilitation obtained additional benefit,

it’s worthy of clinical generalizing.

Keywords: Chronic heart failure,Family joint rehabilitation,Effect,Assessment

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，CHF患者预后差，负担重，生活质量低。近年来，随着药物及器械治疗手段的提高，CHF患者预后得到一定改善，但仍较差。以运动为核心的心脏康复可提高CHF患者运动耐力及生活质量，改善远期预后，受到国内外CHF指南一致推荐[1,2]。但我国目前仅部分医院开展心脏康复项目，多集中于院内康复（Ⅰ期康复）及门诊康复（Ⅱ期康复），由于时间、交通、费用等问题，患者多无法长时间坚持[3]，且由于CHF患者多合并呼吸肌疲劳等状况，单纯运动康复效果往往大打折扣[4]。本研究拟通过前瞻性随机对照试验，探索在规范药物治疗基础上，家庭联合康复（运动康复+呼吸训练）是否较单纯运动康复额外获益，旨在为我国心脏康复的推广提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料

纳入我院2021年3月至2022年9月CHF患者93例，所有患者心脏左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）＜40%，纽约心功能分级（New York Heart Association Class，NYHA分级）Ⅱ-Ⅲ级。排除标准：①恶性肿瘤病史；②严重肝肾功能不全；③严重血液疾病；④慢性阻塞性肺病及肺间质病变；⑤文盲、严重听力障碍、活动障碍；⑥严重精神障碍；⑦语言交流障碍；⑧已参加其他试验。收集患者基数资料，包括姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式、文化程度、NYHA分级、LVEF、生活质量评分（Minnesota Living Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）[5]、6分钟步行距离（6 Minutes Walking Distance，6MWD）、氨基末端脑钠肽前体（N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）、用药情况等指标。在试验前，所有患者均告知并签署知情协议书。

1.2 方法

对纳入患者进行2周家庭运动康复及呼吸训练培训。随机分为试验组（46例）和对照组（47例），研究前进行风险评估。试验组患者在每日步行运动（30分钟/次，3次/周，12周）基础上联合呼吸训练，呼吸训练方法为：患者全身放松，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，屏气时间由2s逐渐延长至10s，然后缓慢呼气[6]，连续20次为l组，每日早、中、晚各进行1组训练，共12周，安排在饭后2h进行。对照组仅进行12周规律步行运动，运动强度根据Borg评分来判断，Borg评分控制在13-16分之间。运动前做热身运动(10-15分钟)，运动中若患者发生气紧、胸闷、胸痛、心悸、头晕等不适，立即停止运动并就地休息，休息后若无好转就近医院治疗。运动后做放松运动（5-10分钟）[7]。每周电话随访1次，若患者退出研究或再入院则终止随访。

观察指标：试验前后，比较两组患者NYHA分级、LVEF水平、MLHFQ评分、6MWD、NT-proBNP水平、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors ，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin Receptor Enkephalase Inhibitors，ARNI）及β受体阻滞剂使用率等指标。

统计学方法：收集、审核、录入数据后，采用SPSS 28.0对数据进行统计分析。计量资料用(X±S)表示，组间比较采用独立样本T检验，组内比较采用配对T检验；计数资料用百分率表示，采用四格表2检验。P值取＜0.05为有统计学差异。

2 结果

两组患者年龄、性别组成、NT-proBNP水平、NYHA分级、LVEF水平、六分钟步行剧烈、生活质量评分、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯使用率无统计学差异（p＞0.05），见表1。

两组患者在LVEF、6MWD、NT-proBNP等指标方面均明显改善（p＜0.05），试验组改善更多（p＜0.05）。NYHA分级、MLHFQ仅在试验组显著改善（p＜0.05）。两组患者在ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂使

表1   两组患者基数资料

表2   两组患者试验前后对比资料

注：*为两组患者试验后结果比较参数值。

用率方面均无明显改善（p＞0.05），见表2。

3 讨论

本研究旨在探索家庭联合康复是否额外获益，结果发现，试验组NT-proBNP较前平均降低了444.13pg/ml（p＜0.05），LVEF平均增加了10.17%（p＜0.05），六分钟步行距离平均增加了251.32米（p＜0.05），生活质量提高了20.67分（p＜0.05），对照组相应数值分别为284.41pg/ml（p＜0.05）、4.38%（p＜0.05）、136.51米（p＜0.05）、1.25分（p＞0.05），NYHA分级仅在试验组显著改善（p＜0.05），对比发现，试验组获益更大（p＜0.05）。两组患者试验前后在ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯使用率方面均无改善。

曾有研究报道，运动康复可降低CHF患者NT-proBNP，提高生活质量和活动耐力，并能改善心功能[8-11]，是治疗该病重要措施之一。患者参加康复的地点不同，进行的运动方式也不一样，院内康复主要进行踏车等训练，院外康复主要进行慢跑、快步行走等有氧运动，与选择何种运动方式相比，规律参加运动更为关键[12]。院内康复可能更科学、严谨、可控，但家庭运动康复同样有效[13,14]，且花费更低[15]，患者更容易执行、参与。考虑CHF患者多合并肌肉萎缩，包括呼吸肌在内，这会显著降低患者活动耐力[16]，从而影响康复效果。研究发现，呼吸训练可改善呼吸肌力量和功能储备，应考虑作为CHF患者额外干预措施[17]。目前国外关于联合康复的研究较多，包括运动康复与呼吸肌训练、阻抗训练联合等方式，与本研究结果一致，多数结果额外获益，但这些研究多集中于院内康复，关于家庭联合康复的研究较少。当然，亦有研究发现运动康复联合呼吸训练并未改善患者六分钟步行距离和生活质量[18]，这可能与LVEF纳入标准的数值有关，入组时LVEF较高的患者本身生活质量、活动耐力较LVEF降低心衰患者要好，所以短期联合呼吸训练可能无显著改善。

总之，近年来国内外心衰指南均对心脏康复予以一致推荐，其有效性毋容置疑。院内康复及门诊康复存在诸多限制，家庭康复优势巨大，本研究为家庭运动康复联合呼吸训练的有效开展提供了理论参考，值得推广。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管痛杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[2]Piotr Ponikowski,Adriaan A. Voors,Stefan D. Anker,et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Journal of Heart Failure,2016:1-85.

[3]PALMER, KATIE, BOWLES, KELLY-ANN, LANE, REBECCA, et al. Barriers to Engagement in Chronic Heart Failure Rehabilitation: An Australian Survey[J]. Heart, lung & circulation,2020,29(8):e177-e184.

[4]Eser P, Marcin T, Prescott E, Prins LF, Kolkman E, Bruins W, van der Velde AE, Gil CP, Iliou MC, Ardissino D, Zeymer U, Meindersma EP, Van't Hof AWJ, de Kluiver EP, Wilhelm M. Breathing pattern and pulmonary gas exchange in elderly patients with and without left ventricular dysfunction-modification with exercise-based cardiac rehabilitation and prognostic value. Front Cardiovasc Med. 2023 Sep 1;10:1219589.

[5]Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J.1992,124:1017-25. 

[6]Arutyunov AG, Kolesnikova EA, Ilyina KV, Rylova AK, Arutyunov GP, Scherbacova NV, Kulagina NP. Selection of the optimal respiratory muscle training mode in patients with class II-III chronic heart failure. Kardiologiia. 2021 Mar 6;61(2):69-75. Russian, English.

[7]唐强,尹侠,朱路文,等. 慢性心力衰竭患者运动康复研究进展[J].康复学报,2018,28(5):65-70.

[8]StamatisAdamopoulos,Jean-PaulSchmid,Paul Dendale,et al.Combined aerobic/inspiratory muscle training vs. aerobic training in patients with chronic heart failure: The Vent-HeFT trial: a European prospective multicentre randomized trial. Eur J Heart Fail. 2014, 16(5): 574-82.

[9]Haitham Galal Mohammed, Adel Mohamed Shabana.Effect of cardiac rehabilitation on cardiovascular risk factors in chronic heart   failure patients. Egypt Heart J. 2018, 70(2):77-82.

[10]Rob Cook, Peter Davidson, Rosie Martin.Cardiac rehabilitation for heart failure can improve quality of life and fitness.BMJ.2019,367:l5456 

[11]Rod S.Taylor,Sarah Walker,Neil A.Smart,et al.Impact of Exercise Rehabilitation on Exercise Capacity and Quality-of-Life in Heart Failure-Individual Participant Meta-Analysis.Journal Of The American College Of Cardiology.2019,73(12):1430-1443.

[12]Katie Palmer, Kelly-Ann Bowles, Michelle Paton,et al.Chronic Heart Failure and Exercise Rehabilitation:A Systematic Review and Meta-Analysis.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.2018,99:2570-82.

[13]Andrade GN, Umeda IIK, Fuchs ARCN, Mastrocola LE, Rossi-Neto JM, Moreira DAR, Oliveira PA, André CDS, Cahalin LP, Nakagawa NK. Home-based training program in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: a randomized pilot study. Clinics (Sao Paulo). 2021 Jun 11;76:e2550.

[14]Yan-Wen Chen, Chi-Yen Wang,Yuan-Hui Lai,et al.Home-based cardiac rehabilitation improves quality of life, aerobic capacity, and readmission rates in patients with chronic heart failure.Medicine.2018,97(4):1-5.

[15]Rita Hwang,Norman R.Morris,Allison Mandrusiak,et al.Cost-Utility Analysis of Home-based Telerehabilitation Compared with Centre-based Rehabilitation in Patients with Heart Failure.Heart,Lung and Circulation (2018)

[16]Antunes-Correa LM, Trevizan PF, Bacurau AVN, Ferreira-Santos L, Gomes JLP, Urias U, Oliveira PA, Alves MJNN, de Almeida DR, Brum PC, Oliveira EM, Hajjar L, Kalil Filho R, Negrão CE. Effects of aerobic and inspiratory training on skeletal muscle microRNA-1 and downstream-associated pathways in patients with heart failure. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020 Feb;11(1):89-102.

[17]Tran D, Munoz P, Lau EMT, Alison JA, Brown M, Zheng Y, Corkery P, Wong K, Lindstrom S, Celermajer DS, Davis GM, Cordina R. Inspiratory Muscle Training Improves Inspiratory Muscle Strength and Functional Exercise Capacity in Pulmonary Arterial Hypertension and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Pilot Randomised Controlled Study. Heart Lung Circ. 2021 Mar;30(3):388-395.

[18]Sadek Z, Salami A, Joumaa WH, Awada C, Ahmaidi S, Ramadan W. Best mode of inspiratory muscle training in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2018 Nov;25(16):1691-1701.