胃肠道恶性肿瘤术中化疗与术后感染的相关性分析

摘要：目的 探讨胃肠道恶性肿瘤术中化疗与术后感染的相关性及治疗策略。方法 回顾性分析江苏大学附属武进人民医院2016年1月至2023年8月580例胃肠道肿瘤患者术后感染相关指标，其中术中化疗组280例（研究组），术中未化疗组300例（对照组）。结果 研究组12人发生切口感染，37肺部感染，3人腹腔感染，12人泌尿系感染；35名高龄患者占39.3%；对照组中4例发生切口感染，21例发生肺部感染，1例发生腹腔感染，5例发生尿路感染；18名高龄患者占58.1%。结果分析表明，高龄、手术时间、合并糖尿病是胃肠道恶性肿瘤术后发生感染的高危因素。结论 年龄大、手术年限长、并有糖尿病是消化道恶性肿瘤患者术后感染的主要危险因素，应予以重视并加强对术中化疗患者术后监测及抗感染治疗。

关键词：胃癌；结直肠癌；高龄；术中化疗；术后感染

中图分类号：R735

0 引言

手术中使用高浓度的化疗药物直接作用于胃肠道恶性肿瘤在腹腔内的癌细胞或未被完全切除的微小癌细胞灶，可以有效地减少术后复发和腹腔广泛转移的风险。此外，药物通过门静脉进入肝脏，有助于预防和治疗肝转移[1]。但化疗药物也有副作用，骨髓抑制最为常见之一，全身免疫力下降，手术后很可能会有局部和系统性的感染，严重的感染会造成生命危险[2]。术后化疗可能导致感染，其相关因素包括患者的年龄、骨髓抑制以及抗生素的不适当使用等。恶性肿瘤患者在手术后经历了创伤和应激的过程，机体免疫力及抗感染能力下降，术中化疗是否增加术后患者感染风险尚存争议[3]。本文将对胃肠道恶性肿瘤术中化疗与术后感染进行相关性分析，并探讨预防措施及治疗策略。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2023年8月，在江苏大学附属武进人民医院共收治了580例胃肠道恶性肿瘤患者。根据术中是否进行化疗的情况，将患者分为术中未化疗组（对照组）和术中化疗组（研究组）。所有接受化疗治疗的患者均在手术前签署了知情同意书，并经武进人民医院伦理委员会批准。对照组共300例，女性150例，男性150例，年龄介于43至89岁之间，平均年龄为68±4.5岁。其中，胃癌患者180例，其中腹腔镜手术100例，开腹手术80例；结直肠癌患者120例，其中腹腔镜手术90例，开腹手术30例。研究组共280例，女性120例，男性160例，年龄介于35至87岁之间，平均年龄为65±4.5岁，其中胃癌150例，行腹腔镜手术98例、开腹手术52例；结直肠癌130例，行腹腔镜手术70例、开腹手术60例。术中化疗使用雷替曲塞。术前30分钟常规使用头孢替安 1g 预防感染，手术时间超过3h，追加头孢替安 1g。两组的一般相关资料比较无统计学差异(P＞0.05)。

研究组在手术关腹前将雷替曲塞(南京正大天晴药业有限公司)2 mg加入100mL 43℃生理盐水混匀后，均匀撒入瘤床、肿瘤病灶相关区域（如肝十二指肠韧带、胰腺周围、结肠旁沟及盆底等处）和相应淋巴回流区域(可疑亚临床肿瘤病灶区域)，避开吻合口附近，并夹闭腹腔引流6h后打开；对照组手术后不植入药物。

1.2 观察指标

术后观察患者体温，检测血常规（外周血中白细胞计数＜4.0×109/L，血小板计数＜100×109/L)及肝肾功能异常(当血清胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等2个或2个以上的数值出现异常时，就会出现肝肾功能不正常的情况。肾功能异常如果有一种或两种以上的血清尿素氮和肌酐都超过了正常值)。血常规和肝肾功能在患者手术后每间隔3天复查1次；观察肺部、腹腔、泌尿系和切口感染情况，如可疑感染则取痰培养、引流液培养或切口渗液进行细菌培养和药敏试验，寒战高热患者取血培养。比较患者年龄（高龄≥70岁）、手术时间、手术类型、术中化疗与术后感染的相关性。

1.3 检测标准

恶性肿瘤化疗后感染的诊断标准是根据卫生部医政局医院感染监控协调小组制定的。根据这些标准，在排除由恶性肿瘤引起的发热后，所有发热的患者都应该有明确的阳性细菌学培养结果。此外，同一种病原菌在不同时间点检测到两次或更多次被视为阳性[4-6]。根据《全国临床检验操作规程》，对患者感染部位进行检查并进行血液化验。进行细菌的分离培养和鉴定，伤口感染者在伤口局部消毒后使用棉拭子采集脓性分泌物。对于闭合性深部脓肿，可以使用无菌注射器抽取脓液进行培养[7]。

1.4 统计学处理

使用 SPSS19.0对所有的数据进行了处理，计数资料用百分率表示，X2检验，计量资料使用的是平均±标准差，使用 t检验，以 P＜0.05为代表。利用单因子试验法，对癌症治疗后出现感染的潜在风险因素进行了初步的筛选，然后根据这一点，选取了有显著影响的变量，然后进行多因子逻辑回归分析。

2 结果

2.1 术后一般情况及感染发生情况

研究组280例患者术后出现体温增高120例，白细胞下降76例，血小板下降89例，肝功能异常4例，肾功能异常1例；对照组300例患者术后出现体温增高78例，白细胞下降4例，血小板下降2例，肝功能异常1例，肾功能异常0例。其中，研究组中体温增高、白细胞下降和血小板下降例数显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

研究组64例感染患者中，感染的主要部位为皮肤切口12例(18.8％)，呼吸道37例(57.8％)，尿路12例(18.8％)，腹腔3例(4.6％)，经合理有效的抗生素治疗后，61例（95.3%）感染得到有效控制，3例（均为高危患者）因严重感染而死亡。对照组31例感染患者中，感染的主要部位为皮肤切口4例(12.9％)，呼吸道21例(67.7％)，尿路5例(16.1％)，腹腔1例(3.3％)，所有感染的患者都根据药敏结果选择针对性的抗生素治疗后感染得到了有效控制。从总体上分析两组发生的感染例数无显著差异，但在高龄患者中研究组发生感染病例数（35例）显著高于对照组（18例），表明术中化疗是高龄患者术后发生感染的重要危险因素之一，见表2。

2.2 病原菌的分布

对发生感染的患者进行感染部位及其血液学检查发现：研究组中的64例患者中，检测到的革兰阴性杆菌主要是大肠埃希菌（占28.1%），其次是鲍曼不动杆菌（占9.37%）、肺炎克雷伯菌（占7.81%）、铜绿假单胞菌（占4.7%）。而革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌为主。对照组中的31例患者中，检测到的革兰阴性杆菌主要是大肠埃希菌（占19.3%），其次是鲍曼不动杆菌（占16.1%）、肺炎克雷伯菌（占9.68%）、铜绿假单胞菌（占6.45%）。而革兰阳性球菌中以表皮葡萄球菌为主（详见表3）。

2.3 危险因素分析

表1   两组患者术后体温、血常规和生化指标比较

表2   患者感染部位构成比较

表3   患者术后感染病原菌两组分布构成比

表4   两组患者术后感染因素分析

表5   患者术后感染的多因素Logistic回归分析

检验显示，研究组结果表明，高龄(=8.251，P＜0.05)、手术时间(=12.632，P＜0.001)、合并糖尿病(=4.663，P＜0.05)是胃肠道肿瘤患者术后感染的重要危险因素，而性别(=0.972，P＞0.05)、手术类型(=6.598，P＞0.05)、肿瘤类型 (=0.897，P＞0.05)与胃肠道肿瘤术后感染无明显关联。而对照组结果表明，术后发生感染与手术时间和合并糖尿病有关，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而与年龄、性别、手术方式和肿瘤类型无显著差异，不具有统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

多因素Logistic回归分析进一步证实，高龄

(OR=26.32，P=0.003)、手术时间(OR=30.16，P＜0.0001)及合并糖尿病(OR=59.06，P＜0.0001)是胃肠道肿瘤患者发生化疗后感染的独立危险因素。详见表5。

3 讨论

当前，消化道恶性肿瘤的治疗方式以手术为主，但无论是根治或姑息性手术，肿瘤的复发和腹腔转移都是导致肿瘤复发和腹腔转移的首要因素[8-9]。近年来的研究发现，局部淋巴结残留、腹膜结节和腹膜转移灶的清除是癌症外科治疗的关键。费希尔在他的动物试验中，发现肿瘤被摘除24个小时后，残存的肿瘤细胞开始增生，一星期后出现明显的病变。另外，手术后7天之内，残余的肿瘤细胞是最容易接受腹腔化疗的，治疗愈快愈好[10]。在手术过程中直接向腹腔内施加化疗药物，能保证这些药物以高浓度持续对游离的或者已经定植的肿瘤细胞产生影响。由于这些化疗药物主要通过腹腔内的门静脉系统被吸收并运输至肝脏，它们还能够有效针对循环在血液中的肿瘤细胞发挥治疗作用[1]。术中腹腔化疗是一种选择性的局部治疗方法，相对于全身治疗有其独特的优点，是近年来国际上的研究热点[6]。

由于胃肠道手术创伤和应激较大，术中化疗后患者机体营养不良、免疫力低下、抵抗病原菌入侵的能力减弱，人体正常菌群失调，从而增加各种感染的发生机会，重症感染者甚至可危及生命[11-13]。术后部分患者由于化疗药物作用、骨髓抑制等出现粒细胞下降，并常继发发热和感染，这直接影响到治疗用药的选择问题[5,14]。本研究回顾性分析了胃肠道恶性肿瘤280例术中化疗和300例术中未化疗患者术后发生感染的情况，结果表明，研究组感染率分别为22.9%和对照组10.3%，研究组中高龄患者的感染率明显高于对照组，而年龄小于70岁患者的感染两组比较无明显差异。提示高龄胃肠道恶性肿瘤患者术中化疗是术后发生感染的高危人群。年龄大的病人呼吸道、消化道的感染，发病的平均日期为5日，与发烧的发病日期相吻合，并且感染患者有27例出现中性粒细胞降低，表明患者感染主要是由于术中化疗后骨髓抑制免疫力下降导致。在对照组的高年龄段患者群体中，感染以革兰氏阴性杆菌（占据70.9%）为最普遍，其次是革兰氏阳性球菌（22.3%），而感染真菌的比例则相对较低，仅为6.45%。另一方面，在研究组的高年龄患者中，虽然革兰氏阴性杆菌（56.3%）依然是主要的病原体，但感染革兰氏阳性球菌和真菌的比例有所提升，分别达到了31.25%和12.5%。本组患者的病原体培养结果显示，革兰氏阴性杆菌是最常见的病原菌，表明手术中、化学治疗后的感染可能是由机会病原菌引起的内源性感染，而革兰氏阳性球菌比例增高的原因是由于药敏前的经验性抗阴性杆菌的加强使用引起菌群失调导致；真菌比例明显升高，这主要是由于抗生素的大量应用和化学疗法打破了肠上皮的屏障而引起的深层真菌感染。因此，在临床上，如果怀疑有感染，可以分期多次取样送检，并且首先要与本院和本病区的最常见的细菌相结合，使用一些经验性的抗生素来增强抗感染的效果，当确定了病原体和药物的敏感性之后，再适时地对其进行相应的调整，警惕重症感染的发生。

根据本研究结果分析，年龄、手术年限、合并糖尿病是引起胃肠癌患者手术治疗后发生感染的高危因素。与对照组比较，高龄是胃肠道肿瘤术中化疗后感染的重要危险因素。区域性化疗的疗效不仅取决于药物的浓度而且也取决于药物持续作用时间。雷替曲塞是一种新型的水溶性胸苷酸合成酶抑制剂，其主要作用是通过胞外还原性叶酸载体进入胞内，经快速降解生成聚谷氨酸，从而降低胸苷酸合成酶的活力，并可在胞内滞留。能长期起到抗肿瘤的效果。另外，高龄胃肠道恶性肿瘤患者对术中化疗的引起的骨髓抑制发生快，导致抗感染能力显著下降，引起较多较重的感染，甚至有3例患者出现重症感染而死亡。因此老年消化道肿瘤病人在手术中接受化学治疗时，会有较高的感染发生。

综上所述，胃肠道恶性肿瘤患者术中化疗有增加术后感染发生的潜在风险，要对致病菌进行早期诊断、早期治疗。应加强手术技术，增强无菌意识，缩短手术时间，减少出血，注意术中无菌。同时，对有糖尿病和肥胖症的病人，要尽可能地在手术之前进行减肥和降血糖，以增强机体的免疫功能。如果手术后有不明原因的高热和白血球增高，要做病原菌以及伤口分泌物的培养，在此基础上选择有针对性的抗生素，降低感染率。手术中化疗对超过70岁的病人要慎重。

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