子宫腺肌病合并不孕症的中医治疗研究进展

摘要：现阶段，随着人类发展及生活习惯等变化，子宫腺肌病已经成为困扰万千女性及其家庭的妇科疾病之一，并逐渐走入医学界的视野，成为医学界的重点研究对象之一。此疾病多发生在经产妇的身上，其年龄范围多在30-50岁。其发病率的增加可能与手术发展有关，在手术过程当中，手术器械在子宫内膜上的操作导致其出现在子宫肌层间，形成散在的或局限的病灶，故形成了此病。子宫腺肌症发病率的增加，导致不孕症的发病率也随之上升。不孕症是指女子排除男方因素导致的不孕后，在性生活正常的情况下，1年内未避孕未孕。随着医学的发展，西医在子宫腺肌病联合不孕症患者方面的治疗发挥了作用，但中医在治疗此疾病方面具有独特的优势，可以从内治与外治协同发挥强大的作用。各医家对子宫腺肌病及不孕症的治疗研究都达到了一定的程度，根据他们的治疗经验，我们可以从中总结出相应的治疗方法。

关键词：子宫腺肌病；不孕症；病因病机；中医治疗

中图分类号：R711.74

Research progress in traditional Chinese medicine treatment of adenomyosis with infertility

Fuxiujuan Yinqiaozhi Zhaoyuanyaun   liu qun

Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Traditional Chinese Medicine 610000

Abstract:At present, with the development of human beings and changes in lifestyle habits, adenomyosis has become one of the gynecological diseases that troubles millions of women and their families, and has gradually entered the medical field's perspective, becoming one of the key research objects in the medical field. This disease often occurs in postpartum women, with an age range of 30-50 years old. The increase of its incidence rate may be related to the development of surgery. During the surgery, the operation of surgical instruments on the endometrium led to its appearance in the myometrium, forming scattered or localized lesions, thus forming the disease. The increase of the incidence rate of adenomyosis leads to the increase of the incidence rate of infertility. Infertility refers to a woman who, after excluding male factors causing infertility, fails to conceive within one year without contraception during normal sexual activity. With the development of medicine, Western medicine has played a role in the treatment of patients with adenomyosis combined with infertility. However, traditional Chinese medicine has unique advantages in treating this disease, and also can play a important role in the synergy of internal and external treatment.From historical view, a large amount of medical experts have reached a certain level of research on the treatment of adenomyosis and infertility. Based on their treatment experience, we can summarize corresponding treatment methods.

Keywords:Adenomyosis; Infertility; Etiology and pathogenesis; Therapeutic methods of traditional Chinese medicine

子宫腺肌病（adenomysis，AM）是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生周期性出血、肌纤维结缔组织增生，形成的弥漫性病变或局限性病变，也可局灶形成子宫腺肌瘤病灶[1]。本病以周期性进行性的痛经、月经异常（月经过多、经期延长等）和子宫增大为主要的临床表现，此外还会引起不孕、性交痛、慢性盆腔痛等表现。现代西医研究发现子宫腺肌病的发生除了与手术发展有关，在手术过程当中，手术器械在子宫内膜上的操作导致其出现在子宫肌层间，形成散在的或局限的病灶，还与非正常的卵巢功能有关，卵巢分泌的激素可以刺激子宫内膜变化，导致子宫内膜也出现在子宫肌层内。子宫腺肌病也会影响子宫内膜及卵巢功能，继而影响不孕症的发生。不孕症是指女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者[2]。子宫腺肌病多发于30～50岁经产妇，约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤，文献报道本病的发生率为10%～65%[3]。西医的助孕治疗主要是药物或手术结合辅助生殖技术为主，长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是临床最常用的药物，但促性腺激素释放激素激动剂有明显的药物不良反应，比如有骨质丢失、失眠、潮热汗出等围绝经期症状[4]，且其不良反应继而会影响女性的心情状态，导致焦虑状态、抑郁状态的高发。中医药在改善患者的生存质量、缓解疼痛和提高妊娠率方面疗效显著。现阶段对于子宫腺肌病所引发的痛经已经进行了相对详细的研究，但与此同时，子宫腺肌病所致的不孕也是困扰广大育龄期女性及其家庭的一大难题。各个中医大家对本病的病因病机、辨证论治、遣方用药等也都形成了自己独特的思路。作为一个初出的中医学子，我们应该继承、发展中医特色，为中医药的发展做出自己的一番贡献。

1 中医论治

在中医学发展历史上，并没有记载“子宫腺肌病”，但根据此疾病导致的病理改变与其表现的临床症状，可以将其命名为“癥瘕”、“月经不调”、“痛经”、“不孕”等疾病范畴，但在古籍中曾记载，《诸病源候论•妇人杂病诸侯》言：月水乍来乍不来，此病令人无子。由此可见，子宫腺肌病导致不孕早早的就被记录在册。

1.1 病因病机

中医学认为，本病的病因病机主要可以因外邪入侵、情志内伤、房劳过度、饮食不节或手术损伤胞宫等内因或外因或者联合作用下所引起的机体脏腑功能失调，气血冲任失和，致部分经血不循应走之路而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。现代中医学家公认本病是由于机体瘀血所致。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人不孕之故， 不孕之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫……或因宿血积于胞中，新血不能成孕”，由此可见，寒、热、痰、饮所致的血瘀本身就可以导致不孕证的发生。国医大师夏桂成教授作为现代中医妇科大家，他是第一个提出“经间期”这个概念的医家，他认为“经间期”在每个女性月经周期中都具有重要的地位。夏桂成教授在治疗子宫腺肌病时多以“补肾调周法”为主，他强调补肾法在整个月经周期中的应用，与此同时，他也十分重视经前期的治疗[5]。国医大师柴嵩岩认为此病的发病机制为湿热邪毒侵袭机体，导致瘀阻冲任胞宫胞脉，导致经血排出不畅，逆流而上成“瘕”，且本病还与肾阴精不足有关，肾阴的亏虚导致肾中相火偏旺，火旺导致经血妄动，不走常道。陈慧侬教授曾提出结婚已久但仍未孕，或因有痼疾（如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征等），或因反复宫腔手术史等，虽因不同的原因，但都可导致肾气阴阳的损伤，继而引发血瘀。故其认陈慧侬教授认为其病因病机总属于肾虚血瘀[6]。尤昭玲也表示，此病属“血瘕”，是胞宫藏泻失度，经血外溢为离经之血，停滞于胞宫肌肉，由气血虚弱，瘀血阻滞胞宫、胞络所致，为虚实夹杂之证，其病理关键在于瘀与虚[7]。赵瑞华教授提出子宫腺肌病的本质是正气虚邪气实，其中六淫之邪中，寒邪当属第一。故其认为腺肌病以寒凝血瘀为主，治疗重在温阳散寒，活血化瘀，同时重视顾护脾胃功能，内外合治[8]。

综合各医家的想法，子宫腺肌病作为“癥瘕”，其病因病机为肾虚为本，湿热邪毒入侵人体，致血运行不畅成瘕。

1.2 治疗方法

中医疗法以辨病与辩证相结合，以活血化瘀为总则，同时根据月经周期阴阳消长之变化，佐以消癥、止痛、调经、助孕等，内外同治。

1.2.1 内治法

（1）中药

柴嵩岩根据其对子宫腺肌病的发病机制的总结，提出“祛瘀滞、化湿浊、解毒热、散结聚、泻相火”的治法，化瘀治法贯穿始终。其特点为“分而消之”、“点状瓦解”。经前期清热养血为主；经期化瘀止痛为主，善用三七化瘀止血不留瘀；经后期因人而异，辩证施治。其中，柴老师还指出对于合并不孕的患者，以益肾安冲、稳定血海为主要治疗目的，调经，育卵，助孕，适当配伍女贞子、墨旱莲、杜仲等补肝肾之品。尤昭玲认为“气运在乎血，血本随气以周流”。不孕患者因为子宫腺肌病的周期性痛经与心理因素的折磨，在用药时也应顾护肝脾心。尤老师还提出应将要进行辅助生殖技术的患者分期不同处理，在进入人工周期前，经期以活血通络为主，善用虫类药物，配伍行气止血之品；非经期以补正化瘀消癥为主，配伍雪莲花温通血运，助药流通。在进入人工周期后，降调期静候宜固，使卵泡养精蓄锐；促排期补益肾阴肾阳为重，佐以少量活血通络之品，推动卵泡破“壳”而出；移植后重摄胎顾胎，平补心脾肾。辅助生殖技术成功的患者妊娠期因固肾安胎，调养气血，直至胎儿降生。

（2）中成药

中成药是在中医药理论指导下，以中草药为原料的基础之上，为了达到预防疾病的发生及治疗已经发生的疾病的功效，按照国家法律法规规定的处方及制作工艺将中药制作成更简便的中药制剂，其具有确切的疗效，明确的适用范围、应用禁忌与注意事项。对于不能配合食用或没有条件服用中药的患者，中成药的便利也发挥了淋漓至尽的作用。中成药制剂的出现也是中医发展历史上的一大成就之一。很多的中成药的配方是经历过万千医者和患者实践而来的。

散结镇痛胶囊由《增效产乳备要》古方血竭散及《医学心悟》消瘰丸化裁而来，由龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁4味常用中药组成，具有软坚散结，化瘀定痛的功效[9]。此方主要以活血化瘀散结为功效。西医也研究了此方的作用，发现本方可以降低血液中包括雌二醇等在内的一些激素的浓度，升高血液中孕酮的浓度，改善患者机体的微循环，使得非正常位置的子宫内膜不再生长，从而可发挥对应的作用。秦瑞英[10]、张艳[11]、柴洪佳[12]在不同时期通过采用临床对照实验得出结论：中成药散结镇痛胶囊在减轻痛经程度、改善凝血功能及炎症反应、降低血清糖类抗原125、促黄体生成素、促卵泡激素、雌二醇水平、减小子宫体积以及提高受孕概率上均发挥了明显的作用，且其安全性较高。丹莪妇康煎膏是彝医治疗妇科疾患的经验方之一。其组成药物以活血化瘀，疏肝理气，调经止痛，软坚化积为主，从未产生相应的功效。刘发英等通过动物实验表明丹莪妇康煎膏可能通过某些基因/信号通路调节机体免疫，抑制内膜细胞增殖、迁移及侵袭，对子宫腺肌病起治疗作用[13]。现代药理研究表明本方能有效减轻患者症状，调节内分泌激素水平，改善微循环及子宫局部血流状态，减少复发，是一个不可多得的良方。桂枝茯苓丸作为一个经典中医名方，其首先来自于《金匮要略》，其组成成分主要是活血化瘀药物。《金匮》言：妇人宿有瘕病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为瘕痼害。故其有下其瘕之效。《妇人大全良方》：妇人小产，下血至多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白、面色黄黑，或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。故其也有化瘀生新，调和气血之功效，能使患者气机得到良好的调畅效果，并能有效化痰健脾，加快淤血消散的速度，使患者身体健康能尽快恢复。

结合各个研究，中成药在治疗子宫腺肌病联合不孕症方面具有想不到的优势。在制作治疗方案的时候各医家也可以适当的运动中成药起到事半功倍的效果。

1.2.2 外治法

从中医治疗方法角度言，外治是与内治（口服给药）相对而言的治疗方法，是以“中医外治”为重点特色的中医药学术。早在春秋战国时期的《素问·至真要大论》中便有此种治疗方法的记载，此后在清代达到鼎盛时期，至今经久不衰。其悠久的发展历史、独特的疗效，简、便、廉、验的特点，以上都是中医外治法得以存活至今的理由。其方法具有多样性，其中常见的有耳针、电针、针灸、艾灸等。其治疗范围遍及身体各个部位，就导致了可应用于各个科室，与内治法相较，具有殊途同归、异曲同工之妙，对与不愿服药之人、不能服药之症，更能显示出其治疗之优秀，故有“良丁不废外治”之说。针对不同的疾病，单独使用外治方法可以产生一定的疗效，有时候内外同治往往也可以发挥1+1＞2的效果。

有不少医家对子宫腺肌病的中医外治法做过单独的对比研究。吴玉敏等发现电针子宫穴、次髎穴可以减轻子宫腺肌症的痛经症状，改善患者的月经情况，降低血清糖类抗原125的水平[14]。王应梅等将收治的200名患者用随机数字表法分为药物组和针刺组，两组治疗时间均为3个月，针刺组通过取足三里、太冲、阴陵泉、血海等穴施治的方法，每日留针30分钟；药物组即选用米非司酮口服，每次25 mg，每日1次[15]。待治疗结束之后，他们从临床症状表现、月经量变化、子宫体积变化这三方面评价，针刺组的表现相当优异，其不仅在三个方面均超越药物组，且针刺组的不良反应也低于药物组。陈东毅通过针药并举治疗子宫肌腺症，最终其得出的研究结果示：治愈18例 (69.23%) ；有效7例 (26.92%)；无效2例 (7.69%)[16]。张翰云等通过分组对比治疗来评价艾灸治疗子宫腺肌症的临床疗效，得出艾灸对于气滞血瘀型证候的子宫腺肌症及痛经有显著的疗效[17]。杨岚等将60名血瘀型子宫腺肌病患者随机分为观察组30名和对照组30名，观察组在经前口服内异消瘕汤联合妇科如意散穴位贴敷；对照组采取经前丹莪妇康煎膏口服，本研究示对照组和观察组的结果有统计学意义，观察组效果优于对照组[18]。

综上所诉，电针、针灸、艾灸、穴位贴敷这几种外治方法都已经经过研究，并通过数据表现得到了证实，证实其在子宫腺肌病的治疗方面往往可以发挥更好的作用。此外，外治方法的种类远远不止与此，其他尚未探究的，可以对子宫腺肌病联合不孕产生疗效的外治法，也可以是个医家探索和研究的内容。

2 总结与讨论

综合上述主张和研究结果，中医学发展至现阶段，各医家对于子宫腺肌病的病因病机及治疗方法有了一定的中医思维，且其重合度相对较高，结合患者的体质、生活习惯所诱发的疾病起源变异性相对较小，且因为中医的“辨证论治”理念，其对各个患者因同一疾病导致的不同的临床表现有不同的治疗方法。针对子宫腺肌病联合不孕，中医不仅只是在改善子宫腺肌病所引起的痛经方面发挥了其独特的作用，而且其在改善子宫腺肌病合并不孕患者的受孕率及孕早中晚期的保胎也发挥了独特的作用。同时，中医的治疗方法也同样丰富，内治法、外治法 以及内外同治都是患者可选择的治疗方法。

此外，对于子宫腺肌病合并不孕，还有许多问题值得探讨。中医认为子宫腺肌病属于“癥瘕”的范畴，但子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等疾病都属于此范畴，且很多医家都认为这几种疾病的病因病机相似且一致，但在治疗方案上，由于中医辩证论治的特异性，各医家在用药侧重方面会有所不同，其疗效也不能简单概述，总结其中的规律对初学者及久学者都会有启迪作用，希望在未来的日子里，有人能集各家中心思想，合各家用药及外治规律，发扬中医在癥瘕类疾病的所长。

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