局麻下国产分支支架植入治疗胸主动脉疾病围术期的精准化护理

摘要：目的 探讨在局麻下行新型国产分支Castor植入治疗胸主动脉疾病时，如何在围手术期实施精准化护理，减少相关并发症。方法 回顾性分析我院2019年1月～2022年1月期间实施的70例局麻下胸主动脉疾病腔内修复术，均植入新型国产分支支架Castor，重建了左锁骨下动脉。分为对照组（常规护理组35例），和观察组（精准化护理35例），对比两组患者的不良情绪评分，统计手术时间、手术出血量、术中造影剂用量、术中后并发症、术后住院时间，并作对比。结果   所有患者Castor分支支架术中均一次性释放成功，手术成功率100%。观察组焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分及并发症发生率明显低于对照组，手术时间更短，术中造影剂用量更少，医生对患者的手术配合满意度更高，差异有统计学意义（P<0.05）；而手术出血量、术后住院时间变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 局麻下行国产分支支架Castor植入治疗胸主动脉疾病，结合围术期的精准化护理，可以有效的减少患者的不良情绪，更好的配合手术，从而缩短了手术时间及减少了术后并发症。

关键词：精准化护理；国产分支支架；腔内隔绝术；Stanford；B型主动脉夹层

中图分类号：R47

腔内修复术作为一种损伤小，恢复快的手术方式，是治疗胸主动脉疾病的首选选择。在术中需要重建锁骨下动脉时，传统的有杂交手术、平行支架技术和开窗技术[1-2]，而在2017年6月一款新型的国产分支支架Castor经过大量的临床试验上世后，其安全简单有效的分支重建技术迅速被全国大多三级医院广泛应用开来[3-4]。随着手术经验的增多，目前我院大部分患者实施了局麻下的Castor支架植入手术[5]，逐渐代替了全麻手术。如何提高患者对疾病的认识，减少恐惧感，加强手术当中的配合，实现其快速康复，与我们实施的围术期精准化护理密不可分。下面就我们开展的相关工作作一汇报。

1、研究对象与方法

1、1 研究对象

回顾性分析我院2019年1月～2022年4月期间实施的70例局麻下胸主动脉疾病腔内修复术，均植入新型国产分支支架Castor，重建了左锁骨下动脉（LSA）,均由同一术者完成。分为对照组（常规护理组35例），和观察组（精准化护理组35例），两组患者的一般资料比较如表一(其差异无统计学意义P>0.05，具有可比性)。

表1   70例研究对象一般资料

1.2方法

对照组:采用常规护理方法，包括术前控制监测好心率、血压，注意饮食，保持大便通畅等入院健康宣教，术前准备，术后观察生命体征、止痛对症治疗，康复指导及出院后宣教。观察组：①建立精准化护理小组 [6-8] 由责任护士、主管医生，护士长和科室主任组成，医生和护士相互沟通病情，由护士长负责制定个体化的精准护理方案，科室主任负责监督，责任护士负责实施。②入院当天护理：提前安排好床位，病人入院时热情接待，主管医生询问病史时，在床旁陪同，耐心倾听，了解病人的家庭情况和社会经历。做好心电监测、吸氧对症处理，对有疼痛的病人，立即遵医嘱予以止痛治疗。耐心讲解病情，疏导患者的紧张情绪。告知患者进食易消化的食物，保持大便通畅，避免增加腹压用力大便的情况发生[9]，培养适应能床上大小便；③术前一天护理：做好术前会阴部备皮，预防性应用抗生素的皮试，向患者简要介绍手术的过程，避重就轻，避免患者过度担心紧张，锻炼患者如何深吸气，然后闭住气，闭的时间尽量要延长到15～20s；④手术当日的护理：术前一定要排空二便，在术中未切开的一侧下肢术前留置针；术后一定要接好右侧肱动脉的有创血压及心电监护，注意观察左肱动脉及手术侧股动脉加压包扎的情况，松紧度，附近有无血肿，远端动脉搏动情况，是否有缺血表现，及时汇报医生；统计好尿量，并水化利尿；继续监测控制好心率、血压，术口疼痛时可以予以止痛对症治疗；询问有无胸背部及腹部的疼痛，间接了解术中支架远端的情况；观察患者神志变化和四肢活动情况，警惕并及时发现脑梗症状；监测患者体温，有无发烧、及恶心、呕吐不良反应，⑤术后第二天的护理：复查血常规，肝肾功能，了解有无出血及造影剂对内脏功能的损害，停有创血压监测，每4～6测无创血压一次，鼓励患者下床活动；⑥术后3～4天及出院护理：陪送患者复查CTA，情况良好可以出院，出院前向患者及家属详细讲解注意事项，建议其购买家庭化的电子血压仪，规律监测心率、血压，按时口服降压、控制心率药物，低盐低脂饮食，1、3、6、12个月返院复查CTA，如有胸痛随时就诊。建立与医生或者护士的微信联系，不清楚的情况可以随时联系解答，医生或护士定期推送胸主动脉疾病支架术后的相关保健知识。

1.3 两组患者的不良情绪评分

统计手术时间、手术出血量、术中造影剂用量、术中后并发症、术后住院时间并作对比，对两组患者的不良情绪评分，采用患者护理前后的抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评估[10-11]：SDS和SAS均包含20个项目，总分0～100分，采用Likert5级评分法，标准评分越高表示患者越抑郁或焦虑（标准分=总分×1.25，取其整数）。

1.4统计学方法

采用 SPSS20．0 软件进行统计分析。计数资料用率表示，采用卡方检验;计量资料用均数±标准差( x±s)表示，采用t检验。p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者Castor分支支架术中均一次性释放成功，手术成功率100%。观察组焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分及并发症发生率明显低于对照组，手术时间更短，术中造影剂用量更少，医生对患者的手术配合满意度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。而手术出血量、术后住院时间变化不明显，差异无统计学意义（P> 0. 05）。（见表2、表3）术后随访平均时间13 .2±0.5月，无死亡病例。其中3例内漏病人完全血栓化，内漏消失。1例脑梗病人症状轻微，均康复良好。

表2   两组干预前后不良情绪比较(x ± s ) 单位：分

表3   两组患者手术相关情况

3 讨论

胸主动脉疾病包括主动脉夹层、主动脉溃疡、胸主动脉瘤等，是一种极其凶险的疾病，一旦完全破裂，死亡率极高。患者入院时，多合并有高血压，部分有胸痛症状。医生会口头告知病重或下病危，实施的主动脉腔内修复术，费用多在10万以上，巨大的经济压力，加上疾病本身的痛苦，患者极易产生焦虑、抑郁的不良情绪，无法配合治疗，甚至部分病人会有放弃的念头。因此针对病人的特殊病情，医生和护士的密切配合，建立精准化的治疗护理方案至关重要。

入院时需要详细倾听患者的倾诉，了解病情和患者的家庭、社会关系、文化程度、经济基础等[12-13]。预估患者的心理承受力，制定个体化的交流方案。告知患者病情的紧迫性和重要性，而避之危险性，消除患者的顾虑，积极配合治疗，放松心态。术前一定要控制好心率、血压，止痛对症治疗，密切监测生命体征的变化。术前绝对的卧床休息，保证足够的睡眠，避免一切外界环境的干扰。一定要培养患者床上大小便的习惯，多纤维饮食，口服乳果糖，保持大便通畅，避免用力大便腹压增大血压增高的情况出现。大部分患者入院时主动脉CTA已完成，其余相关术前检查，能申请床边的尽量床旁完成，减少搬运风险。

术前与主管医生、主刀医生详细沟通交流病情，了解采取的手术方案、步骤，及可能发生的意外情况，制定针对性的护理方案。本组入选患者均是近端血管锚定区＜15mm的患者，采用了国产新型分支支架Castor植入，以重建左锁骨下动脉（LSA）。相对于其它重建LSA的技术，如平行支架技术、开窗技术、杂交技术等，一体式分支支架植入，操作简单，术后内漏、脑梗等并发症更少[14-15]，效果更满意。而我院目前基本上实施了局麻下分支支架的植入手术，手术时间一般2小时左右，术中不留置导尿管，故术前一定要排空大小便。术中控制好输液速度和输液量。术中在腹股沟处有一长约4～5cm切口，局麻下分离股动脉，右肱动脉处有一6F动脉穿刺鞘，内置猪尾导管于升主动脉作造影用，侧面三通作持续有创血压监测。左肱动脉处有7F动脉穿刺鞘，选择较大是因为术中支架的分支套帽便于轻松拉出。患者术中需精准评估、定位造影，全麻手术停呼吸机即可，但是局麻手术患者全程清醒状态，需要积极配合，故术前一定要锻炼深吸气——闭气15～20s——呼气的呼吸节奏，在闭气开始的时候实施造影，才不会影响图像质量，这是整个手术最关键的一步，可见术前护理锻炼患者的呼吸节律至关重要。只有患者配合好了，手术时间和术中射线曝光时间自然就缩短了。

术后返回病房，患者常规留置右肱动脉穿刺鞘，作有创血压监测，左肱动脉及腹股沟处都加压包扎。嘱患者右肘外展，尽量伸直，可用约束带控制。血压平稳后12～24h拔除。加压包扎处都要观察远端血运情况，有无缺血或者淤血肿胀表现，适当调整松紧度。术后24h 继续预防应用抗生素，注意有无造影剂不良反应，输液约2000ml并利尿。警惕造影剂肾病。监测控制好心率、血压，了解术中有无微栓造成脑梗，观察腹部情况和远端肢体活动感觉情况，及时发现有无支架远端再发破口，影响腹腔脏器供血，及了解有无因支架过长，造成迟发性截瘫等。如有发热、寒颤等，可予以激素和物理降温处理。

术后3～4天，患者病情平稳，复查CTA，了解支架形态，有无并发症，复查血常规、肝肾功能基本正常，可予以出院。要予以出院宣教，告知患者不能放松警惕，继续监测控制好血压。定期返院复查，建立医患之间的联系，随时保持沟通和交流。

综上所述，局麻下行国产分支支架Castor植入治疗胸主动脉疾病，结合围术期的精准化护理，可以有效的减少患者的不良情绪，更好的配合手术，从而缩短了手术时间及减少了术后并发症，加快了患者的快速康复，值得临床推广应用。

参考文献

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基金:广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2020109);广西卫计委科研课题(Z20180101)