肝衰竭患者行DPMAS序贯CRRT治疗的临床观察及护理

摘要：目的 探讨组合型血液净化治疗肝衰竭患者的临床观察及护理。方法 回顾分析2022年3月至2022年5月四川大学华西医院肾脏内科CRRT中心对肝衰竭患者行DPMAS+CRRT治疗。观察 治疗前后患者生命体征、血清指标、各种压力参数、护理并发症。结果 患者生命体征平稳，血流动力学稳定，治疗前后胆红素、胆汁酸及各种血清检查指标下降，治疗过程中各种压力维持稳定，未发生破膜，血滤器凝血等导致非计划下机情况。结论 组合型血液净化治疗复杂，采用DPMAS序贯CRRT救治肝衰竭患者，观察及时、护理到位，可降低并发症，提高患者生存率，减轻患者心理负担及经济负担。

关键词：肝衰竭；组合型血液净化；护理并发症

中图分类号：R473

肝衰竭是常见的一组临床症候群，临床症状主要表现为以下几个方面：①黄疸；②凝血功能障；③肝肾综合征；④肝性脑病；⑤腹水等。多种因素引起肝脏功能损伤后，肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，从而导致肝衰竭[1]。肝衰竭具有病因多样，临床表现复杂，病死率极高，临床诊治难度大等特点，所以采用有效的方法积极治疗肝衰竭对提高患者生存率及预后具有重要意义。在2018版《肝衰竭诊治指南》里明确指出，血液净化在肝衰竭并发症的防治中起着积极的作用。同时有文献研究表明[2]，血液净化在降低肝衰竭患者病死率、提高患者治疗好转率方面起到至关重要的作用。目前研究表明，肝衰竭发病机制的重要环节是“炎症风暴”，有效控制这一重要环节，能有效延缓甚至阻断肝衰竭的进展。持续性肾脏替代治疗（CRRT）是临床上肾功能不全或肾衰竭常用的治疗方法，其主要作用包括：①有效清除体内中小分子及水分；②维持水、电解质及酸碱平衡；③清除患者体内炎症因子；④调节机体免疫功能；⑤为患者提供药物及营养等[3-4]； DPMAS主要是对中大分子（胆红素、胆汁酸和炎症介质）有吸附作用，改善肝功能及凝血指标。有研究报道[5]，CRRT 与 DPMAS 联合应用，优势互补，协同增效，对重症肝病、肝衰竭伴有明显肾功能不全的患者具有显著疗效，能有效抑制肝衰竭的进展。本文对联合治疗的临床观察及护理进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

回顾分析2022年3月- 2022年5月四川大学华西医院肾脏内科CRRT中心治疗的20例肝衰竭患者（男16人，女4人），采用DPMAS序贯CRRT治疗，均建立右股静脉置管，DPMAS选用健帆DX-10机，选择血浆吸附模式，血流速度130ml/min,分浆比0.2，利用膜型血浆分离器（OP-08W），BS330胆红素吸附器，HA330-Ⅱ血液灌流器，将分离出的血浆经胆红素吸附器进行吸附后再通过血液灌流器吸附，最后将吸附后的血浆和红细胞汇合，由静脉端回输入患者体内。治疗结束后回血下机，序贯CRRT治疗，使用金宝Prismaflex血滤机，ST150滤器及配套专用管路，治疗模式采用连续性静脉－静脉血液透析滤过 （CVVHDF），血流量150ml/min，枸橼酸抗凝，碳酸氢盐配方置换液，后稀释，治疗剂量为 25 ml /( kg·h)，超滤量要根据患者每日液体出入量进行调整。

2 治疗管理

2.1 管路检查、安装、预冲

血管通路是行血液净化治疗患者的生命通道，是顺利进行血液净化治疗的保障，治疗前首先检查管路的通畅，避免在治疗过程中反复调整、刺激管路，导致迷走神经反射，引起低血压；其次，无菌操作下在胆红素吸附器( BS330) 和血液灌流器( HA330-Ⅱ)内分别加入20mg的肝素盐水，浸泡30分钟；最后，按照血液净化SOP正确安装管路，用生理盐水1000ml对管路进行低流速 50-100ml/min缓慢预冲，再使用1000ml生理盐水快速冲洗；在CRRT治疗前用40mg的肝素盐水1000ml预冲CRRT管路，再用1000ml盐水再次冲洗，两套管路冲洗过程中均轻拍及转动血浆分离器、吸附器、灌流器、血滤器，充分排尽空气，使膜内外气体彻底排出，充分湿化，改善膜的通透性，增加膜的生物相容性，减少气血界面形成，抑制人体凝血系统过度激活，降低凝血发生风险，以避免发生肝素钠所导致的出血、血小板减少、过敏反应、骨质疏松等不良反应。

2.2 治疗过程中监测

2.2.1 病情观察

肝衰竭患者病情凶险，具有病情变化速度快的特点，上机时初始引血速度应慢，密切观察患者心率、血压等血流动力学参数变化，再逐渐调节至预设血流速度，分浆速度，启动旁路，调节置换液、透析液速度及超滤速度。整个治疗过程中护士应密切监测患者病情（神志、瞳孔、生命体征、面色、末梢循环温度）变化情况、机器的跨膜压、静脉压与动脉压等参数，关注并动态比较各参数的下降情况，及时处理高压报警；密切关注滤器凝血，防止破膜，整个过程中尤其要防止迷走神经刺激导致低血压情况[6-7]，一旦压力监测出现异常趋势，及时作出有效处理。

2.2.2 容量管理

容量管理是CRRT 治疗过程中的重点，也是难点[8]。序贯治疗期间容量管理是一个动态过程，及时调整CRRT处方维持内环境稳定，对患者的容量状态进行精确评估、定期监测电解质及酸碱平衡状态[9]，力争做到三级容量管理。

2.2.3 抗凝管理

抗凝的目的是为了减少血液与膜接触反应，保证分离器、吸附器、灌流器及血滤器功能的完整性，避免非计划下机，保证治疗的顺利进行，有研究报道，局部枸橼酸抗凝对血液净化治疗安全有效[10]，其作用机制是螯合血液中游离的钙离子来防止体外循环中凝血，枸橼酸抗凝需要在肝脏进行有氧代谢，但此类患者肝脏本身存在障碍，故在治疗过程中应密切观察，Q2H监测血气，待稳定后Q6H监测，重点关注滤器前后钙离子，体内游离钙和总钙水平，及时判断抗凝的安全性及有效性，防止枸橼酸蓄积。

2.2.4 体温管理

体温过低是血液净化常见的并发症，可增加患者的死亡率。在治疗过程中，应保持室内温度适宜22～24℃。大量的置换液导致血液温度在体外循环管路中的丢失，研究报道有50%的患者会出现体温过低。低体温导致患者四肢冰冷，机体代谢率降低，严重者会出现凝血功能障碍，代谢紊乱[11]，故在治疗过程中，充分利用健帆DX-10机及金宝 PrismaFlex 血滤机自身佩戴的加温设备，对血液进行加温，增加患者舒适度。

2.3 CRRT 和DPMAS治疗期间并发症的管理

2.3.1 心血管系统并发症

在血液净化期间，心血管系统并发症主要是心律失常及低血压，这也是血液净化最常见的并发症，其他症状还包括：①头晕；②恶心；③呕吐；④呼吸困难；⑤肌肉痉挛等，另外迷走神经症状（如打哈欠、叹息、声音嘶哑等）在CRRT及DPMAS治疗期间也较常见。所以在治疗过程中应严密监测患者，积极查找并分析原因给予相应的处理。 

2.3.2 代谢相关并发症

主要有酸碱紊乱、电解质紊乱、营养成分丢失。在使用枸橼酸抗凝的过程中，因枸橼酸通过可逆性的螯合、络合血清游离钙离子、阻断凝血，治疗过程中严密监视离子钙和总钙的含量，以确定总钙 / 游离钙的比例保持在2.5以下，警惕枸橼酸中毒。在营养成分的丢失方面，治疗过程中，一些重要营养成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素及微量元素会以弥散、对流、吸附的方式被清除和消耗，因此，需要个体化的为患者额外补充以上营养物质。

2.3.3 生物相容性及过敏反应

血液长时间暴露于滤器膜或循环管路，可能激活血液中补体、蛋白酶、缓激肽、细胞因子等免疫炎症介质，导致过敏，预防性的给予抗过敏药物氢化可的松及葡萄糖酸钙缓慢泵入，加强低钙血症的临床识别，倾听患者主诉，当患者出现肌肉痉挛、震颤、口周或肢端感觉异常等时，监测血钙水平，采取预见性干预措施。

2.4 预防感染

血管导管相关感染（Vessel CatheterAssociated Infection，VCAI）是留置血管内导管最常见、最严重的并发症之一，不仅会延长住院时间，增加医疗费用，而且可导致患者全身感染甚至死亡，严重影响预后及后期患者生存质量[12-13]，因肝衰竭患者大多存在免疫功能低下，一旦出现感染后果严重，感染不仅影响治疗效果，也会使病情变化，严重者甚至危及生命。因此，预防导管相关血流感染极其重要，加强置管前的病情评估，规范置管流程、提高置管质量、合理使用抗生素，均有利于降低 VCAI 的发生率，改善患者生存质量，提高患者生存率[14]。导管维护时选用专用的静脉导管维护包[15]，无菌换药时注意消毒，消毒结束后选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，每周更换 1～2 次，有渗血者先用纱布覆盖，再用透明敷料，并观察局部有无红、肿、热、痛及分泌物情况，保持导管连接端口的清洁；治疗结束后根据医嘱选用枸橼酸或50%肝素钠稀释液封管，保持管道通畅。

3 小结

综上所述，CRRT 与 DPMAS 联合应用对肝衰竭具有显著疗效。随着组合型血液净化在临床上越来越广泛的应用，其复杂及难易程度对医生、护士提出了更高的要求，医护一体化的管理尤其重要[16]，做好精准质控，持续质量改进，为患者提供安全、有效的血液净化治疗。

参考文献

[1]肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].实用肝脏病杂志,2019,22(02):164-171.

[2] CHEN   J   J,   HUANG   J   R, YANG   Q,   et   al.   Plasma   exchange-centered artificial liver support system in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure: a nationwide prospective multicenter study in China[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016, 15(3):275-281.

[3]龚俞函, 张正荣. 血浆置换联合连续性血液净化技术治疗多器官功能障碍综合征的临床观察[J]. 吉林医学, 2011, 32(20):4117-4118.

[4] 周刊, 陆恩峰, 肖琦, 等. 血浆置换联合连续性血液净化在热射病导致多器官功能障碍综合征的救治分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2015, 1(8): 721-723.

[5]万克强,殷芳,曾波,等. 半量血浆置换联合DPMAS与联合血浆灌流加CRRT治疗肝衰竭的临床疗效研究[J]. 重庆医学,2022,51(11):1861-1865.

[6]马俊琳.组合血液净化治疗MODS合并肝衰竭的疗效观察[J].中国医学工程,2021,29(03):129-131.

[7]张红宇,郭利民.应用分子吸附再循环系统治疗重症肝病的护理[J].中华护理杂志,2003(04):39-41.

[8]杨荣利,陈秀凯.连续血液净化与精准容量管理[J].中华 医学杂志,2018,98( 35) : 2792-2795.

[9]液体管理:赵永波,彭树兰.脓毒血症患者CRRT治疗期间液体管理的护理体会[J].当代护士(下旬刊),2021,28(11):131-132.

[10]Karkar A, Ronco C. Prescription of CRRT: a pathway to optimize therapy.[J]. Annals of Intensive Care,2020,10(1):32.

[11]体温低情况: 王丽丽,孟雷雷,马梅.不同保温措施预防 ICU 患者连续性 肾脏替代治疗中低体温的效果比较[J].当代护士( 中旬 刊) ,2019,26( 7) : 156-158.

[12]国家卫生健康委员会.血管导管相关感染 预防与控制指南(2021版).中国感染控制杂志,2021,20(4):387-388.

[13] ZHONG Y, ZHOU L, LIU X, et al. Incidence, risk factors, and attributable mortality of catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit after suspected catheters infection: a retrospective 10-year cohort study. Infect Dis Ther, 2021,10(2):985-999.

[14]蒋翠婷,张晓玲,钟冬梅,张利峰.重症患者血管导管相关感染危险因素的Meta分析[J].中国护理管理,2022,22(04):552-558.

[15]国家卫生计生委.静脉治疗护理技术操作规范[J].中国护理管 理,2014( 1) : 1-3.

[16]朱晓玲.医护一体化人工肝小组在护理重型病毒性肝炎中的应 用[J].当代护士( 下旬刊) ,2021,28( 5) : 51-53.