基层教学医院基于“互联网+”开展远程临床教学的评估研究——以泌尿外科学为例

摘要：目的 探讨与评估基层教学医院以泌尿外科为例借助“互联网+”平台对临床医学专业实习医师开展远程临床教学活动的应用效果。方法 选择2023年1月至2023年6月在山东大学齐鲁医院与滕州市中心人民医院（下简称“我院”）泌尿外科轮状实习的临床医学专业学生为研究对象，根据教学方式的不同，将学生分为山东大学齐鲁医院组（以下简称齐鲁组，57名）、我院互联网组（58名）和对照组（60名），齐鲁组接受齐鲁医院规范化、信息化的面授模式教学；互联网组基于“互联网+”平台，通过远程临床教学模式，在我院带教老师的现场辅导下，与齐鲁组同步开展与其一致的全部临床教学任务；对照组接受我院带教老师传统面授教学模式。比较三组的考核成绩及对带教老师和教学模式的满意度情况。结果 互联网组与齐鲁组的教学单元考核成绩差异无统计学意义（p>0.05），均显著高于对照组（p<0.05）；互联网组的临床带教质量评分稍高于齐鲁组，但两组间差异无统计学意义（p>0.05），均显著高于对照组（p<0.05）；互联网组满意度较齐鲁组偏低，但两组间差异无统计学意义（p>0.05），均显著高于对照组（p<0.05）。结论 基层教学医院借助“互联网+”平台，在上级教学医院的指导下开展远程临床教学，获得了高质量的教学资源，提高了基层教学医院的教学质量与水平，是一项值得探讨和推广的新思路和好途径。

关键词：基层教学医院；“互联网+”；远程临床教学；泌尿外科学

中图分类号：R699

临床实践教学的主要任务是将理论知识转化为临床技能，是医学生向临床医生转变的关键阶段。教学医院主要包括大部分附属教学医院和非直属附属基层教学医院，多以传统面授教学模式开展临床教学，而我国医学临床教学资源分布不均衡，优质资源集中于重点大学或医学院的附属医院，多数基层教学医院教学基础薄弱、教学条件差、师资匮乏、教学经验相对不足。目前，人们的思维模式和生活方式正随着信息化、数字化的进程而改变[1]。医学教育领域诸如医学影像、医疗设备等智能化、数字化在医学教育、研究等方面均已广泛应用[2]。最有代表性的是诸多医学院及教学医院已普遍采用线上课堂辅助理论教学，尤其是在疫情时期，实现“停课不停教、停课不停学”［3］，且保证教学质量，是医学院校和教学医院亟待解决的问题[4-5]。于是，诸多医学院校和学术会议通过运用如腾讯会议、钉钉等“互联网+”平台的远程网络方式，整合丰富的信息资源，建设了相对完整成熟的线上教学、会议平台，凭借其开放性、延伸性、灵活性、管理性等优势发挥了极其重要的作用，已成为广大医学生和医务工作者在当下获取知识和学术交流的重要途径之一[6-7]。然而，鉴于临床实践教学的实践性、操作性等特点，单纯的线上教学难以实现临床实践教学目的[8]。随着5G信息技术的不断完善及数字化医疗设备的不断创新，远程临床实践教学正在少数教学医院初具模型，而在基层教学医院开展甚少[9]。早在国家教育部颁发的《教育信息化行动计划》中已指出，要努力构建“互联网+”平台下的人才培养新模式，推动信息技术深度融入教育全过程[10]。因此，为了合理配置、均等化临床医学教学教育资源，本课题在基层教学医院以泌尿外科为例，试行“互联网+”远程教学模式开展临床教学，通过与上级教学医院的优质教育资源共享，实现基层教学医院教学资源的丰富优化，以期提高教学质量，加快医学教育的信息化发展。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1月-2023年6月于山东大学齐鲁医院泌尿外科和我院参加轮转实习的本科临床医学专业实习医师。纳入标准：（1）均为2019级临床医学专业本科生；（2）均于相同时间段参与了《外科学》中泌尿外科相关章节学习；（3）实习医师对临床教学大纲内容知晓；（4）实习医师的一般资料完整。排除标准：（1）入组考核成绩不合格者；（2）不愿签署考试诚信承诺书者。符合标准入组人员共175人，三组学生一般资料如表1所示，三组在性别比例、年龄、入科成绩方面比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 师资方面

以山东大学齐鲁医院史本康教授与滕州市中心人民医院程广舟教授为教学指导，其中齐鲁医院带教老师5名，我院带教老师5名，均具有副主任医师及以上职称，10名医师均获得大学教师资格认证。

1.2.2 教学方案

三组教学任务由山东大学齐鲁医院泌尿外科与我院泌尿外科统一制定，三组学生均由固定带教老师指导，同一时间进行线下考核与调查，教学方案如下。（1）齐鲁组：由齐鲁医院泌尿外科教学主任负责全面教学工作，教学秘书担任班主任，相应专业带教老师现场以规范化、信息化的面授教学模式依次开展教学任务：教学查房8次（双语教学查房4次，中文教学查房4次）；病例讨论8次（包括疑难病例讨论4次，经典病例回顾2次，MDT会诊2次）；学术研讨4次（齐鲁广智大讲堂2次，泌尿外科专题讲座2次）；手术见习12例（机器人辅助腹腔镜肾癌根治术2例、经尿道前列腺钬激光剜除术2例、显微镜下精索静脉结扎术2例、机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术2例、输尿管软镜钬激光碎石取石术2例）；技能培训五项（导尿术、直肠指诊检查、换药术、清创术、缝合与打结）。手术见习与技能培训单元均配备远程会诊系统及数字化手术示教系统（MediCORe手术室一体化整合系统，南京），可清晰转录播放手术操作视野的画面。（2）互联网组：两院均配有5G网络互联网平台，我院现场连线山东大学齐鲁医院泌尿外科，将其定位主课堂，将我院泌尿外科作为辅课堂，通过远程教学模式（必要时我院带教老师可做线下现场辅助引导），与主课堂同步进行齐鲁组的全部临床教学任务。教学查房与病例讨论：先在5G通信示教室观摩齐鲁组教学查房与病例讨论，再利用“远程会诊系统”及腾讯会议音视频软件，在齐鲁组带教教师指导下、我院教师协助下进行教学查房与病例讨论。学术研讨：在5G通信示教室通过“远程会诊系统”及腾讯会议音视频软件参与齐鲁组师生研讨会并与之进行互动、交流。手术见习：在5G通信手术观摩教室，通过远程会诊系统及数字化手术示教系统（主课堂配备双视频音频信号端实时录播系统，均连接4K全景摄像头，其中信号端1录播手术台整体画面，信号端2备录播手术视野画面现场播放，将其音频、视频通过远程会诊系统同步传输到辅课堂）观摩齐鲁组12例手术。技能培训：我院配有5G通信技能培训中心，学生先于多媒体教室在线观摩齐鲁组五项技能培训，后至训练室通过“远程数字化手术示教会诊系统”连线齐鲁组带教教师接受其远程指导，并在我院带教教师的现场辅导下完成五项技能培训。以上任务由主课堂与辅课堂2位带教教师共同完成：主课堂教师主要负责以上教学任务，并适时调控远程教学设备；辅课堂教师负责维持课堂秩序及辅导工作，及时反馈远程传输信息偏差以便主课堂进行调整，同时补充或纠正主课堂教师在教学过程中遗漏的细节与要点。（3）对照组：由我院泌尿外科教学主任负责全面教学工作，教学秘书担任班主任，我院相应专业带教老师以传统的面授模式开展教学任务：教学查房8次（均为中文教学查房）；病例讨论8次（包括疑难病例讨论4次，经典病例回顾2次，MDT会诊2次）；学术研讨4次（泌尿外科专题讲座4次）；手术见习12例（腹腔镜肾癌根治术2例、经尿道前列腺钬激光剜除术2例、显微镜下精索静脉结扎术2例、3D腹腔镜下前列腺癌根治术2例、输尿管软镜钬激光碎石取石术2例）；技能培训五项。

1.2.3 评估指标

表1   三组学生的一般资料[x±s，n（%）]

表2   三组教学单元考核成绩差异性比较

注：与对照组相比，*：p<0.05；**：p<0.01。

表3   三组临床带教质量评价及满意度情况比较

注：与对照组相比较，*：p<0.05；**：p<0.01。

三组学生进行统一考核及调查：（1）单元考核：教学查房、病例讨论、手术见习及实践技能培训，每项单元考核成绩（100分）=理论考试（50分）+实践技能考试（40分）+考勤纪律（5分）+平时自学讨论、作业等（5分），学术研讨单独理论考试（100分）。（2）学生对带教老师教学质量评估：以问卷调查方式填写“临床带教质量评价表”。（3）满意度调查：以无记名投票形式（分为满意和不满意）收集三组学生对各自所接受教学模式的满意情况（如有不满意处则注明原因）。

1.2.4 统计学方法

使用GraphpadPrism4.0软件进行统计分析，计量资料使用（x±s）表示，各组计量资料均服从正态分布，多组间比较采用F检验One-WayANOVA方差分析，方差齐的组间两两比较采用LSD-t检验分析；计数资料以n（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组考核成绩比较

三组学生均顺利完成学习任务并全员参加考核，考核成绩均有效，三组间五项考核成绩差异有统计学意义（表2所示）。互联网组教学查房考核成绩稍高于齐鲁组（t教学查房=1.873，P教学厂房=0.0637），其余四项考核成绩稍低于齐鲁组（t病例讨论=0.3625，P病例讨论=0.7176；t学术研讨=0.2947，P学术研讨=0.7687；t手术见习=0.1125，P手术见习=0.9106；t技能培训=0.0086，P技能培训=0.9932），但差异无统计学意义；齐鲁组五项考核单元成绩均显著高于对照组（t教学查房=2.503，P教学厂房=0.0137；t病例讨论=2.574，P病例讨论=0.0113；t学术研讨=2.976，P学术研讨=0.0036；t手术见习=3.0420，P手术见习=0.0029；t技能培训=2.495，P技能培训=0.0140），互联网组五项考核单元成绩也均明显高于对照组（t教学查房=4.943，P教学厂房<0.001；t病例讨论=2.545，P病例讨论=0.0122；t学术研讨=3.026，P学术研讨=0.0031；t手术见习=3.099，P手术见习=0.0024；t技能培训=2.469，P技能培训=0.0150）。

2.2 三组临床带教质量评价与对各自教学模式的满意情况

如表3所示。三组学生均参加问卷调查，有效问卷回收率100%。互联网组临床带教质量评分稍高于齐鲁组，但两者间差异无统计学意义（t=1.442，p=0.1520），两组评分均显著高于对照组（t齐鲁组=2.597，p齐鲁组=0.0106；t互联网组=3.808，p互联网组=0.0002）。互联网组满意度稍低于齐鲁组，但两者间差异无统计学意义（x2=0.134，p=0.510），两组满意度均显著高于对照（x2齐鲁组=6.663，p齐鲁组=0.014；x2互联网组=5.217，p互联网组=0.034）。齐鲁组有3名学生认为培训时间较短而对技能培训环节不满意；互联网组有4名学生因对网络延时及音视频效果欠佳而对分别对病例讨论环节、手术见习及技能培训环节不满意；对照组有13名学生对传统临床教学模式不满意，其中有4名学生认为教学查房及病例讨论病种单一而不满意，有10名学生认为学术讲座内容缺乏新颖性而不满意，有8名学生认为手术见习及技能培训因手术室空间拥挤、观摩角度局限、培训不够规范而不满意。

3 讨论

我国现阶段，部分基层医院在医学院校的临床教学工作中也起到了举足轻重的作用，但是基层教学医院相比较上级教学医院存在以下不足之处：（1）基层教学医院普遍存在软硬件教学条件不足，最为突出的是师资力量薄弱，而上级教学医院带教教师多为副教授及以上职称，兼有硕士研究生导师及以上职务，其业务素质、思维方式、科研思路等方面水平相对较高[11]。（2）基层医院住院患者病情多普通单一，而上级教学医院的患者病情多疑难复杂，教学内容与国际前沿相结合，更加新颖、丰富、深刻[12]。（3）基层教学医院患者依从性较上级教学医院偏低，不利于临床教学开展[13]。（4）基层教学医院注重全科知识、基础技能、基本操作的培养，但对人文教学、科研能力的培养方面尚有欠缺，而上级教学医院更加注重人文素质教学，对提高医学生的医德医风要求更高[14]，同时也侧重于科研思维方式及独立研究能力的培养[15]；上级教学医院教多依托于重点大学医学院，在科学研究方面的支持力量远强于基层教学医院，更有利于深入科研以解决临床问题，而学生对科研方面地教学内容更加感兴趣，学习热情较高[16]。（5）基层教学医院教学管理制度不完善、不规范。基层医院实习医学生多来自非重点院校本科或专科，欲获取与上级教学医院同等知识，需要学生自身付出更多的努力加之医院教学质量更充分的保障[17]。以上不利条件均在很大程度上影响到了基层教学医院的临床教学质量。

目前，广大教学医院仍以传统的面授模式进行临床教学，尤其是在手术见习及技能培训环节，因手术室内无菌要求极高且空间有限，观摩人员的数量受限，还会因观摩角度和观摩距离的选择不佳而影响学生观看学习带教老师操作的细节，尤其是在有关微创或显微手术的临床教学中，由于使用腹腔镜或显微设备所致手术视野狭小，操作复杂，实习医师很难近距离真实地去观摩腔镜或显微镜操作，教学效果欠佳，这势必会一定程度上降低学生的满意度［18]。本研究中对照组有8名同学于此方面对传统教学模式表示不满意，而齐鲁组与互联网组学生均能通过视频录播系统清晰地观摩整个手术的细节及显微结构，并能够通过语音系统听到带教老师详细的降解。此乃我院利用了数字化手术示教系统远程教学模式的优势，齐鲁组作为主课堂设置双视频实时录像，现场学生不仅能够清晰地观摩手术台整体画面全面地学习手术医师的操作手法，又能详尽地的看到手术视野画面精准地学习外科解剖结构，同时主课堂将以上教学视频同步传输到我院辅课堂供学生学习[19]。偏远地区或医疗落后地区基层教学医院借助“互联网+”平台，通过远程教学模式，将上级教学医院优等的教学资源“传输”过来，这种教学方式摆脱了时间、空间上的束缚，使得基层医院学生足不出户也可获得高质量的教学资源，如此可以有力弥补基层医院教学力量的薄弱，显著缩短了与上级教学医院教学质量水平的差距，优化了教学资源的分配[20]。

我国远程教育起步于上世纪90年代的早期在线教育，后在线上教育经验积累、互联网信息技术发展及仪器装备创新的推动下逐步兴起[21]。尤其是随着5G通信技术的快速发展普及，凭借其低延时及大带宽的优点[9]，基层教学医院5G网络也逐渐覆盖，能够满足临床实践的问题探讨、深度体验和互动交流的教学原则。在此基础之上，我院泌尿外科联合山东大学齐鲁医院泌尿外科开展了基于“互联网+”远程教学模式[22-23]，本研究中互联网组多数学生认为该教学模式教学内容丰富新颖、信息量大，提升了自身独立分析和解决临床问题的能力。然而，基于“互联网+”的远程教学模式应用仍在探索之中，尚有诸多方面存在不足，仍需进一步完善[24]：（1）网络保障不充分：远程临床教学对网络要求较高，所学远程教学仪器设备昂贵，部分基层教学医院网络信号稳定性差、设备水平较低，购买远程教学设备资金不足；（2）加强学生的监管，提高学生的积极性和自主学习能力，有必要实时线上线下联合教学；（3）远程教学平台种类繁多、更新较快，需要准确选择和及时更新远程教学软件或设备，以保持教学的稳定性；（4）互联网远程教学模式中存在主辅课堂教学时间分配不合理、沟通延时不畅、师生互动不默契等一系列问题。因此，“互联网+”远程临床教学是一种结合线上教学与线下辅导的混合式教学模式，是对传统教学模式的一种继承和发展，两者不是相互独立排斥的，更不能互相替代[25]。而且，随着“互联网+”信息技术的日臻完善和教学仪器设备的不断创新，有望实现多方基层教学医院远程临床教学的实施，会更加优化教学资源的分配，将全面提高广大基层教学医院的教学水平，为基层教学医院临床教学提供了全新的方法，具有很大的潜力和应用价值。

综上所述，基层教学医院基于“互联网+”的远程教学模式，不仅摆脱了传统教学模式在时间、空间、人数及安全性上的限制，而且与上级教学医院资源共享、知识互补、设备互通，能够取得等同于上级教学医院且优于传统教学模式的教学效果和教学满意度，有利于医学生培养和自身水平提高，是一项值得探讨和推广的新思路和好办法，为推动基层教学医院教学工作发展提供了宝贵经验。

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基金项目：徐州医科大学高等教育教改研究课题（Xjy202215）。