中医特色“六位一体”医养服务模式的构建与实践

摘要：人口老龄化已经成为全球性问题，为积极应对老龄化，国家和地方政府推动中医药与养老服务融合发展，充分发挥中医药在治未病、重大疾病治疗和疾病康复中的重要作用，提高中医药健康养老的活力和可及性，探索具有中医特色的“医养结合”服务模式，深入探究中医药健康养生养老文化，大力发展中医药健康养老服务，推进医养结合工作。眉山市中医医院以政府政策为引导，通过近7年的实践与探索，以中医药为主导推进医养结合服务模式中的构建与应用，取得了“六个一”成果，推动了本地区医养结合事业发展，值得同行借鉴学习。

关键词：中医药；文化建设；医养结合；服务模式

中图分类号：R197

人口老龄化已经成为全球性问题，为积极应对老龄化，国家和地方政府推动中医药与养老服务融合发展，充分发挥中医药在治未病、重大疾病治疗和疾病康复中的重要作用，提高中医药健康养老的活力和可及性，探索具有中医特色的“医养结合”服务模式，深入探究中医药健康养生养老文化，大力发展中医药健康养老服务，推进医养结合工作[1-2]。眉山市中医医院在上级党政领导的关怀指导下，建设的占地66.1亩、建筑面积21250平方米、设置床位450张的医养中心（眉山市中医医院龚村养护中心，下称中心）于2017年10月建成并投入使用。经过近7年的实践与探索，采用“有病治病，无病疗养”的医养保障模式，为长者提供全程健康干预，不断开拓创新，探索“医疗+养老”“康复+养老”的医养结合模式，协助能力完好老年人预防慢性病、促进能力衰退老年人生活自理、保障失能老年人有尊严的晚年生活，目前中心已发展成为是一所集全程康复、养身养心、生活照护、医疗保障、安宁疗护、健康管理六位一体的大型公建公营医养机构，同时为全国敬老文明号、四川省第一批医养服务示范单位、四川省四星级养老机构。现就我院中医药在医养结合服务模式中的建设与应用分享如下：

1 环境设施

医院按照《医疗机构基本标准》《老年人照料设施建筑设计标准》《建筑设计防火规范》《无障碍设计规范》等国家相关标准对中心进行建筑适老化设计。设置有独立生活区、医疗区，每个生活单元设置活动区，每层楼设置娱乐区、就餐区等区域；配备配置适老化设施，适老化扶手区域全覆盖；配置日常生活起居呼叫系统、监控系统、办公软件等信息化设施。

建成具有特色的中医综合治疗室、康复训练室（怡康馆）、认知训练室等多个康复场所，并不断更新现代康复器械和中医传统适宜技术设施设备。

以《中国公民中医药健康文化素养调查问卷》对老年人进行调查，了解老年人对中医药健康文化知识的知晓程度，根据调查结果结合三苏文化进行中医药文化环境设计与打造，设有“茶文化区”、“三苏文化区”、“中医文化长廊”等中医文化娱乐活动场所，并根据老人不同需求制定丰富的中医养生文化娱乐活动，丰富长者晚年生活。

2 养老服务

严格按照《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）相关要求，开展提供个人清洁卫生护理、饮食照料服务（助餐）、起居照料服务、排泄照料服务、体位转换及位置转移服务、房间清洁、整理、消毒服务、定时巡视服务、安全照护服务、休闲娱乐等服务。入住老人通过能力评估确定护理等级，签订协议，制定个性化护理计划单，按照计划内容提供服务并做好护理巡视及记录。按照护士管理体系建立护理员管理体系，提供规范化、标准化、人性化的护理服务。特别是能为失能失智、半失能及合并躯体和精神行为异常老人提供专业的生活照料、医疗照护、康复护理、精神慰藉、文化娱乐服务。

3 医疗服务

3.1 积极探索“医疗+养老”“康复+养老”的深度融合

“医养结合”是一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式，是集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将医院的功能和养老机构相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式[3-4]。医院领导班子高度重视医养结合工作，将医养结合工作摆在重要位置，纳入深化医药卫生体制改革的总体部署和规划，成立医养结合工作领导小组，负责推进医养结合日常工作。依托省级中医重点专科老年医学科和国家中医重点学科康复医学科组建具有老年医学特色的多学科团队，并老年医学科职能延伸至中心，以功能为导向，设有快速疾病恢复病房、中期康复病房、安宁病房和长期照护病房，配置医护人员，让入住老人能享受三甲医院的医疗保障，为老年人提供常见病、共病诊疗和慢性病治疗服务，及时掌握入住老年人的健康状况，确保老年人能够得到及时有效的医疗救治和功能维护，真正实现医养融合。

3.1.1 加强老年人健康管理，落实老年综合评估

从老年医学全人管理、全程康复、全生命周期为出发点，以功能维护为导向，以老年综合评估技术为手段，开展老年综合评估与管理技术，最大程度维护长者的功能，依托老年医学团队为中心入住老年人做好健康管理。

我院老年医学科医护团队定期为中心入住老人开展健康讲座。医生为中心入住老人建立健康档案，并根据老人生活能力情况和疾病情况定期进行查房并做好相应记录。组织入住长者开展体检，建立、完善、修正个体化健康档案。深入开展老年综合评估技术、老年共病管理技术、谵妄预防与控制技术、缓和医学与安宁疗护技术，对老人实施“全人”的个体化管理，从多维度把控老人潜在风险，目标在于最大程度地维护和改善老年患者的健康与功能状态，提高老人生活质量。

3.1.2在“医疗+养老”服务模式的基础上积极探索“康复+养老”深度融合

我院老年医学团队以“立足老年医学，护航老人健康”为理念，转变传统的疾病关注模式为关注老人的功能维护情况，提出了“全人管理”“全人康复”理念。中心所有老人入住时，老年医学团队的康复治疗师会对老人进行功能状态评估（心肺功能、神经功能），根据评估结果制定相应康复计划单（分为简易康复和专业康复），照护组长将制定的简易康复纳入日常生活照护中，并定期请康复师进行指导（比如手指精细动作的作业疗法、偏瘫肢体的床上自我锻炼与翻身技巧等），同时康复师每周集中对老人进行专业训练、指导1-2次，每月月底康复师会对老人进行康复评价以修订康复计划。

3.2 凸显中医特色，将中医药服务贯穿老年人全生命周期管理

中医药强调整体观，以阴阳五行、脏腑理论等作为理论基础，强调运用自然防治手段和全生命周期健康服务进行辨证施治。中医药养老模式是将中医药理念融入养老领域，通过重新整合、配置中医药和养老这两种社会资源，为老年人提供高质量的养老服务，满足其多层次、多样化的需求，使老有所养、老有所为、老有所乐[5]。老年医学科为四川省中医药管理局老年病重点专科在建，依托科室中医优势，形成“药养”“食养”等中医药特色养生养老服务模式,使中医药服务贯穿老年人全生命周期管理。

充分发挥中医治未病之未病先防和既病防变的理念，所有入住老人均进行体质辨识并建立中医健康档案，为不同体质老人制定适宜的中药养生茶、中药香囊、中药药枕、中药浴足、中药汤剂以及中医非药物适宜技术，改善老人亚健康状态，提高老人的生活质量。

结合时令，在中医师指导下，膳食科结合老人特征，将川菜文化与中医药文化有机结合，制定普惠性药膳和个性化药膳以调节脏腑功能，改善营养状态，协同管理慢病。

推行五行音乐实行音乐疗法，以陶冶情操、舒畅情志、宁心安神，正如《黄帝内经》所言:“百病生于气，止于音”。根据老人机能状况，推行老年医学“全人管理、全程康复”，将中医传统功法与现代康复有机结合制定治疗性康复方案和功能维护性康复方法以维护功能，提高老人生存质量。为处于疾病终末期老人实行芳香疗法，尽可能减轻临终老年人的痛苦与恐惧。

3.3 优化康娱活动，促进功能维护

以功能维护为导向，康复师与社工联合，将专业的康复动作融入到社工组织的娱乐活动中，形成康娱活动方案，目前已开发出桌面弹珠、纸杯运球、背向投球等38项康娱项目融入到老人的日常活动。老人生活区随处可见的康复娱乐设施，真正将康复融入到老人的日常生活。每日不重样的娱乐活动，专业的康复指导，让长者不仅吃得好，住得好，更保障了长者的身体机能康复锻炼，提升了长者们的生活质量。

3.4 重视生命质量，推进安宁疗护工作

3.4.1 改造安宁疗护病区

医院成立了以分管副院长为组长的领导小组推进安宁疗护工作，在卫生主管部门的关心指导下，依据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）、《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕7号）要求进行了安宁疗护病区改造，病区设有病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室、关怀室、医护人员办公室、日常活动场所等功能区，并配备了相应设备。

3.4.2 配备安宁疗护医务人员

眉山市中医医院安宁疗护工作由老年医学科推进完成，老年医学科有医护人员36人，其中专职从事安宁疗护的临床医生3人、护士4人，副高级以上专业技术职务的医师1人，护师以上专业技术职务任职资格护士2人。采取院内+院外、线上+线下相结合模式，分层次对多学科团队进行培训，加强安宁疗护团队专业知识水平与能力提升。

3.4.3 开展安宁疗护服务

以多学科照护团队形式开展安宁疗护服务，团队人员包括安宁疗护专业医师、护士、心理咨询师、社工、药剂师、营养师、康复理疗师和接受过培训的志愿者，为老人及家属提供专业的照护。基于老年综合评估技术，以家庭作为照护单元，对终末期疾病老年人实施症状控制及舒适照护、灵性关怀，对家属进行死亡教育、哀伤辅导。以此减轻临终老年人的痛苦与恐惧，帮助终末期老人舒适、安静、有尊严的离世，让家属得到心灵的抚慰[6]。

3.4.4 建立安宁疗护服务规范

医院牵头成立了眉山市安宁疗护质量控制中心，并成为主任单位挂靠单位。建立了相对较完善的安宁疗护服务标准、症状学控制规范、照护流程、医疗文书书写规范、质量控制等相关标准，明确安宁疗护服务机构的服务流程、服务内容、服务要求、服务人员的职责以及质量评价标准等，以促进安宁疗护服务规范化、同质化、标准化发展，在本地区四家试点医疗机构逐步分层进行该服务规范推广应用。

4 推动区域内医养结合事业发展

医院作为眉山市老年病质量控制中心主任单位，积极推动老年人全生命周期管理，使中心成为眉山市养老服务业协会会长单位、眉山市养老服务人才实训基地，积极开展本地养老服务人才培训，指导本地区养老机构建设。同时以《医养结合机构服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2019〕24号）、《四川省医养结合机构服务规范（试行）》（川卫发〔2017〕158号）、《四川省开展医养结合机构服务质量提升行动实施方案的通知》（川卫函[2020]347号）、《四川省创建全国医养结合示范省实施方案》（川办发〔2020〕57号）为指南，带动区域医养结合服务能力的提升，促进本地区医养结合事业发展。

为推动健康四川建设，积极应对人口老龄化，更好满足老年人日益增长的健康服务需求，根据四川省卫生健康委员会《关于印发四川省银龄健康工程实施方案（2022-2025年）的通知》（川卫发〔2022〕6号）文件精神，医院制定了《老龄健康与医养结合服务管理项目实施方案》。通过开展老龄健康与医养结合服务管理，对有居家医疗服务需求的高龄或失能老年人、慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供居家医疗、护理服务，更好满足老年人日益增长的健康服务需求，不断完善医养服务标准规范体系，助推医养结合示范市和示范单位的创建。

经过近6年的实践与探索，我院医养中心发展成为全省规模较大，设施设备较齐备、较先进的医养中心，目前已建成“六个一”成果，即创建一个示范（首批省级医养结合机构示范单位）、搭建一个组织（眉山市养老服务业协会）、完善一个体系（“医养结合”服务管理体系）、建立一个基地（眉山市养老人才实训基地）、构建一个模式（“健康养护医宁”六位一体医养服务模式）、推广一个理念（“全人照护”服务理念）。医院致力于加快提升医养结合服务质量，力争将我院医养中心打造成全省医养结合发展的典范，使“东坡模式”的医养服务上升为“眉山模式”在全省乃至全国推广。

参考文献

[1]国务院发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要》[J].中国医疗设备,2015(4):162-162.

[2]四川省人民政府办公厅.四川省人民政府办公厅关于印发四川省医疗卫生与养老服务相结合发展规划(2018-2025年)的通知[J].四川政报,2018(20):21-29.

[3]李咏阳,刘世晴.老龄化形势下医养结合的现状及问题研究[J].实用老年医学,2019,33(12):1150-1153.

[4]苗晓娜,杭嘉敏,林家乐.健康中国战略下我国现阶段医养结合发展困境分析[J].中国医学伦理学.2023,36(12):1364-1369.

[5]张许雅.中医药技术在医养结合养老模式中的优势与效果[J].中医药管理杂志.2023,31(19):96-98.

[6]邹利,张洪,胡利波,等.基于老年综合评估病证结合对子宫平滑肌瘤伴转移患者的安宁疗护实践[J].医药卫生,2021,12(2):107-109,112.

基金项目：四川省高校人文社会科学重点研究基地——四川中医药文化协同发展研究中心项目（2022XT114）：中医药文化在医养结合型养老机构的建设与示范应用研究，负责人：张洪；眉山市科学技术局科学技术计划项目（KJZD202237）：中医药在基层中医医院医养结合服务模式中的应用研究，负责人：胡利波；四川中医药大健康产业发展与乡村振兴研究中心课题（DJKZC202309）：基于医防融合基层医养结合机构中医药健康管理服务示范研究。