基于流程再造理论的院内卒中病人救治流程的效果观察分析

摘要：目的 探索基于卒中中心救治体系流程再造的对缩短卒中中心救治时间的效果影响 方法 选取2021年8月-2023年3月重庆市合川区人民医院93例卒中患者作为主要研究对象。根据卒中病人治疗的先后顺序分成对照组和观察组。对照组（优化前组）实施常规院内急救流程（2021年8月-2022年7月)、观察组（优化后组）实施基于流程再造理论的院内卒中中心救治流程(2022年8月—2023年3月)。比较两组卒中患者DNT时间   结果 共纳入93例接受急诊介入治疗患者，其中优化前组47例、优化后组46例。与优化前组比较优化后组DNT时间[(38.46±13.97)min 比 (50.02±18.39) min，P<0.01]、发病至静脉溶栓时间（ONT）[(114.59±42.67) min 比(135.68±56.77) min，P=0.046]有统计学意义。结论优化卒中中心绿色通道救助过程后，DNT持续时间显著减少，可以大大提高卒中病人诊断的应急效果。

关键词：卒中；流程再造；救治流程；体系

中图分类号：R743

根据《中国卒中报告2020（中文版）（1-3）》数据，脑卒中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是神经内科疾病中最常见的急危重症，在所有脑卒中患者中约占60%～80%，AIS具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点[1-3]，也是我国第三位死亡原因[4, 5]，同时，也是全球慢性病死亡的第二大原因，对人类的健康构成严重的威胁。据调查数据显示，2019年我国脑卒中患者就已经达到了2876 万，卒中死亡人数为219万[1], 并且由于我国人口老龄化和脑卒中危险因素的增加，我国的脑卒中发病率从2005年的222/10万下降至2019年的201/10万，但患病例仍处于上升阶段[5, 6]。对于急性缺血性脑卒中来说，关键的一点在于尽早打开了被关闭的血栓，否则将造成永久性死亡，将严重影响病人的生命质量。急性缺血的脑卒中的最佳治疗方法之一是通过静脉溶栓来开通被堵塞的脑血管，以恢复脑部的血液供应。静脉溶栓能够及时将血管重新打开，从而挽救患者的生命，减少残疾发生的可能性，并且改善患者的预后[7]，这一治疗手段被认为是治疗急性缺血性脑卒中最为有效的方法之一。在缺血性脑卒中患者的治疗过程中，静脉溶栓的窗口期非常严格，即发病后4.5小时内进行动静脉溶栓治疗是至关重要的[8]。研究显示，每提前1分钟实施静脉溶栓治疗，患者的健康寿命可以延长1.8天；同样，每提前1分钟实施机械取栓治疗，患者的健康寿命可以延长4.2天[9, 10]。然而，由于院前和院内延误的问题，我国脑卒中患者的溶栓率仅为2%，入院至溶栓药物开始作用的时间平均为116分钟，是欧美国家的两倍[11]。

我院在2021年8月设立了卒中绿色通道，然而根据实际情况显示，在规定的时间窗内就诊患者的比例明显低于全国其他地区。因此，本研究的目的是探讨基于流程再造理论在院内急性缺血性脑卒中（AIS）救治效率中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

选择了2021年8月我院全部有行溶栓疗法的病人，把病人分成两组，包括对照组(优化前组)时间节段为2021年8月-2022年7月共计47例，男25例，女22例；年龄为34-87岁，平均(69.11±10.63)周岁。实验组（优化后组）时间节段为2022年8月2023年3月共计46例，男21例，女25例；年龄段为44-89岁，平均值为(66.09±11.18)岁。两组的基本数据基本相当，差异不具统计价值(P>0.05)，但具有一定可靠性。本研究为干预性研究，不涉及患者个人隐私，并且对患者的相关信息严格保密，已经过合川区人民医院伦理委员会审批（审批号：HYKYLL-2021-15），并豁免知情同意通过，且AIS病例均上报至国家卒中中心中国脑血管病登记平台（http:www.sinosc.chinasdc.cn）。

纳入标准：①研究对象均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]；②患者及家属资源接受溶栓治疗；③患者初次发病，发病至入院时间<12小时。

排除标准：①卒中合并出血倾向、血液系统疾病等②在医疗操作中患者及家属无法配合③有卒中或心肌梗死疾病史。

1.2 优化前后AIS救治流程

1.2.1 优化前

针对AIS患者的诊疗模式包括分诊台的分诊、急诊内科的接诊，随后根据患者的临床表现，开具检查并电话就诊，从而对疾病做出判断并开启卒中健康途径。病人根据次序排队治疗、完成检测和缴费、开展医疗交流、取溶栓药和进行静脉溶栓处理各阶段分别完成，形成了一种串联诊治的诊疗模式。

1.2.2 优化后

根据之前组织存在的问题，我们明确了流程再造的目标，并制定了相应的改进措施。因此，我们最重要的任务是提升卒中患者的急救能力，以缩短抢救时间。在2022年8月，卒中绿色通道救治流程得到逐步完善和优化，具体实施措施如下:（1）对院内所有职工开展卒中早期识别培训，包括保安清洁工等劳务派遣在内。培训的重点将放在脑卒中早期识别工具FAST（Face Arm Speech Time）量表[12]的应用和评估方法上，以提高我们的早期识别能力和早期救治能力。通过这一培训，我们希望能够启动绿色通道，让患者在到院前就能够接受及时的治疗。（2）优化静脉溶栓流程：参考重庆医科大学附属第二医院卒中中心救治经验，并结合我院自身特点对流程进行优化，并进一步完善多学科合作（MDT）的脑卒中诊疗。急诊分诊确诊卒中后送入抢救室，家属挂号后由医生开具CT及 CT血管造影（必要时)等影像检查，转变为分诊台医务人员在使用FAST量表迅速确定疑似脑卒中后即启动卒中小组进行救治，随即进入卒中绿色通道进行患者救治，并尽快进行CT或者必要时进行CT血管造影等影像检测，缩短就诊和影像检查的时限（3）卒中中心经常组织举办MDT疾病研究和质控大会并邀请神经内科、神经外科、放射科、急诊科等相关科室参加，对各种静脉溶栓、取栓的质控指标加以整理与分析，对治疗过程提供改善对策。(4)充分发挥队伍资源优势，实施脑卒中救助能力训练和脑卒中知识的预防宣教，整体提升该区域脑卒中救助水平。

1.3 观察指标

（1）患者一般资料：包括人口学信息（年龄、性别、民族）、入院方式、美国国立卫生研究院卒中量表[13]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、临床症状：（2）静脉溶栓质量：DNT≤60min达标率[11]、OPT缩短等

1.4 统计学处理

采用spss27.0软件实现统计学数据分析。年龄、DNT等计量资料都具有正态性分布，可以用均数±标准差表示。计算优化前和优化后两组之间各指标的差值及其95%置信区间，差值的组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗时间比较：优化后族较优化前组时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗效果差异无统计学意义,但治疗效果有明显的改善（NIHSS得分变化2分或更多常提示患者的临床状态出现重要变化[11,14]）。

3 讨论 

AIS危险因素明显增加，发病率也逐年提升，本疾病起病急，预后较差，快速的救治能够降低患者致残率和致死率。为了进一步提高我区AIS患者的抢救能力，我院对卒中绿色通道抢救过程进行了再造。该实验对优化后的治疗过程做出了有效评估，治疗过程优化后DNT显著减少，提示卒中绿色通道治疗过程优化可减少AIS病人进行溶栓治疗时的院内治疗费用，一定意义上可以提升该病人患者的治疗质量和护理效率。

本研究结果显示，观察组与对照组相比，在入院到开始静脉治疗时间明显缩短，且术后一天和术后一周的NIHSS评分明显优于对照组。证实基于流程再造理论的院内卒中病人救治流程的有效性，也与杨琰[15]的研究结果一致，且证实该护理模式可在一定程度上提高患者的治愈率，改善预后。原因在于基于流程再造优化护理流程，重新梳理接诊到收治入院部各个环节可能存在问题，最大限度的节约各个环节的时间，如进入急诊室前2min内做好患者评估，通知放射科做CTA+CTP检查2min内做好接诊工作等。基于流程再造重新定义了卒中患者接诊制度，确保人员分工更加明确，提高了团队协作能力与默契度，避免重复开展相同护理工作或因工作繁忙导致被遗漏或延迟等，能确保不耽误患者诊疗。

本研究局限：（1）本项目是样本量较小的单中心研究，今后仍需要进行大样本量数据收集和研究从而进一步证实流程再造对提高静脉溶栓品质的具体意义。（2）本项目仅开展了单因素研究，未校正混杂因子。（3）项目中涉及到评估静脉溶栓治疗后的短期效果，单对于90天神经功能恢复情况并为涉及，所以无法全面反映静脉溶栓病人的预后情况。（4）项目研究对象仅为合川区人民医院卒中中心提交的病人数据最为支撑，而无其他机构卒中病人就医情况未纳入研究分析。但由于合川区的卒中病人均在合川区人民医院进行救治，在一定程度上也能反映合川区卒中病人静脉溶栓现象。

综上所述，合川人民医院卒中中心绿色通道救助流程再造后，合川静脉溶栓AIS病人的院内救助时间显著减少，一定程度上可以大大提高脑卒中早期诊断的抢救效果。但该疾病寂寥流程仍须不断完善，最终形成富有我院特点的AIS绿色通道标准流程，最大化充分发挥合川地区人民医院脑卒中质量管理中心的功能，同时强化合川地区各中心卫生和街道社区卫生服务中心的合作，整体增强合川地区的地方脑卒中抢救能力，减轻病人负担。

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基金项目：重庆市合川区人民医院，合川区科技计划项目，卒中中心救治体系建设的调研和分析，项目编号hckj-2022-38